赵霞 李文志

睡眠是一种生理现象，人类生命中1/3是在睡眠中渡过的，睡眠与觉醒周期的建立与长期的环境因素有关，人们多数在白天觉醒，入夜睡眠，形成了生物钟现象。睡眠障碍包括睡眠过多，睡眠过少。睡眠过少通常称失眠症。失眠症的原因，精神因素，躯体因素和药物因素。

1 安眠药的种类

从化学结构和作用机制分类，目前的安眠药主要有巴比妥类和非巴比妥类及苯二氮卓(BDZ)类［1］。巴比妥类药物作用于CI-通道，使其开放时间延长，促进CI-流入细胞内，抑制大脑整体机能，若大量应用可抑制维持生命机能的脑干，大剂量超用常规剂量应用，可导致呼吸抑制致人死亡［1］。所以因为该药安全性较差，目前仅用于少量的门诊和入院患者。目前世界上应用广泛的安眠类药物主要是苯二氮卓(BDZ)类安眠药。主要有:安定、氯硝西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、哈拉西泮和罗拉西泮等。几乎所有的BDZ类药物都有相似的药理学特点，都有镇静作用，很难将将BDZ的抗焦虑和镇静作用分开，因而在一定剂量下这类药物都有明显的催眠作用［2］。

2 安眠药的选择标准

2.1 一过性失眠，对偶尔的失眠，如因为害怕，应激反应等引起的失眠，尽量选择作用时间短的药物。如三唑论药物，但因该药可能产生严重副作用和易产生依赖性(大剂量时)，而引起关注和争论，其应用大为减少。BDZ类药物对各种原因引起的失眠都有效，目前在我们医院病房和门诊应用最广泛的安眠药是阿普唑仑。阿普唑仑系苯二氮杂卓类BZR类催眠镇静药和抗焦虑药。该药作用于中枢神经系统的苯二氮杂卓受体(BZR)，加强中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)与(GABAA)受体结合，促进氯通道开放，使细胞超极化，增强GABA能神经元所介导的突触抑制，使神经元兴奋性降低。入睡困难者可选T1/2短的BDZ类药物，如替马西泮、舒乐安定、三唑论。早醒者可用氟安定、硝基安定等［2］。

2.2 短期失眠 对应激持续数日到3周以内陷入短期失眠时，仍选择作用时间短的药物，尽可能短期应用，可隔日一次应用。为了不使由应激引起的短期失眠转变为长期失眠，在经过充足的治疗后有完全治愈的可能。

2.3 长期失眠 ①以原发性失眠和精神生理性失眠或伴有躯体疾患的失眠症为主，表现为入睡困难，最好选用次晨没有持续作用的超短时间作用型安眠药。作用时间越短的药物，对身体的影响越小，药物之间的相互作用影响也少，应选择代谢过程单纯的3-羟基的BZ类氯羟西泮较好。②伴有焦虑和抑郁的的失眠，多数在日常生活中存在焦虑、紧张、急躁和抑郁症状，对这类患者应选择中、长时间作用型安眠药或长时间作用型安眠药。作用时间长的安眠药随着失眠的好转也有充分的抗焦虑作用。③高龄失眠患者;人们到了中年以后，随着年龄的增加深睡眠逐渐减少，中途觉醒及早醒增加。出现睡眠质量下降，失眠症状加重，另外中老年人引起失眠的躯体疾病也在增多，中老年人肝脏对药物的清除率降低，血液中药浓度上升快，半衰期延长，尤其是合并有肺部疾病的失眠患者，易出现呼吸抑制，引起意外发生，建议使用作用时间短的药物，用量原则首次用量最好是成人的1/2开始，逐渐缓慢增加药量。儿童一般禁用安眠药，当需要镇静时，可选用抗组织胺类安眠药。妇女怀孕期和哺乳期一般禁用安眠药。

3 安眠药的应用时间和终止时间

失眠症状改善后在什么时间中止治疗无一定的标准，失眠症伴有躯体疾病患者，在失眠症状改善后可考虑中止安眠药，对原发性失眠症和生理性失眠症，失眠症状改善后至少要维持3周时方可考虑中止药物。由于长期应用安眠药，若突然停止用药，多数会出现发跳性失眠和撤药症侯群，为避免这些现象的发生可采取以下几种方法:①渐减法:作用时间短的安眠药，若突然停药容易出现反跳性失眠和撤药症侯群，因此，应用作用时间短的药物最好慢慢减量至完全停止。如先每日减1/4量，服用一周后，每日再减1/2量，其最后不服用安眠药睡眠也较好。如果因减量导致失眠症状再现时，按减量前的药量服用。对无论怎么样也不能停药患者，有必要维持最小有效药量。②隔日法:作用时间长的安眠药停用安眠药后，血中浓度下降也慢，所以出现发跳性失眠也晚，程度也轻，因此停止服用安眠药从每周1开始，一边观察停药的睡眠情况，一边慢慢增加停药的天数，不能硬性突然全部停用。③置换法:对作用时间短的药物渐减法不成功时，可置换作用时间长的药物，然后再渐减法或隔日法减量，不管是作用时间长的药物，还是作用时间短的药物，都先用渐减法减量，在用渐减法减至不能再减的时候再用隔日法观察，达到停用安眠药的最终目的。需要重点强调的是，对失眠症患者服用的药量，一定要个体化用药，别人常规的药量，你服用此药量不一定就达到有效剂量，再有为了增加服药效果，也可以采取一些辅助办法，如睡眠前散步，不要长时间看电视，不要空腹，饥饿上床睡觉等。最后须要强调的是BDZ类药物可能增加呼吸暂停的频率，特别是慢性气管炎的患者，又呼吸暂停症状的患者最好不用BDZ类药物。

［1］陈学诗，张继志．现代精神疾病治疗学．济南:山东科学技术出版社，1997:46．

［2］沈渔邨．精神病学．第4版．北京:人民卫生出版社，2002:71，719)．