张全玉 杨玉峰 张娟

股骨远端骨折发生率占所有股骨骨折的4%，由于骨折部位骨结构的特点，骨折多为粉碎性、不稳定骨折，难以牢固固定。骨折接近膝关节，波及到关节面，易影响膝关节活动。在许多报道中，畸形愈合及感染的发生率较高，是最难治疗的骨折之一［1］。从2006年～2010年我们对18例股骨髁上粉碎性骨折，采用间接复位技术手术治疗，取得了良好的效果，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者18例18肢，年龄25～63岁，平均51岁。我们有意排除髁上单纯性骨折或骨折块较大，粉碎不严重的病例，和单纯髁部骨折的病例。其中A3型6例，C2型10例，C3型2例。采用股骨远端髁上支撑钢板的15例，DCS2例，股骨远端锁定钢板1例。我们以用股骨远端髁上支撑钢板手术治疗为例介绍手术方法，其中2例附加内侧支撑钢板。

1.2 手术方法 先股骨外髁外侧或前外侧5～8 cm切口。髁间有骨折的切口位于髌骨外侧以显露髁间骨折线，髁间没有骨折可直接外髁外侧纵向切口。髁间有骨折先复位后用克氏针临时固定，以较长髁支撑钢板由切口皮下肌肉组织下插入插向近端。钢板远端翼状部与股骨外髁相贴。粉碎块间皮肤不作切口。近端骨折端作纵向4～6 cm切口，显露插入钢板及骨折近端。髁部钢板调整位置使之与髁上骨干平行，一枚松质螺钉固定。助手将膝关节屈曲、牵引，近侧切口内使钢板与骨干平行并相贴。股骨长度大约恢复后用复位钳夹住近端钢板与骨干，C型臂透视股骨粉碎块及股骨干与髁上对位、对线及长度恢复情况。如复位满意，髁部及股骨近端分别以螺钉固定，粉碎块经牵引由于软组织夹板作用，一般均能良好复位。如内侧有较大骨块移位较远，可小切口复位后螺钉或钢丝固定，以维持内侧的稳定。如内侧骨缺损较大，可局部小切口植骨或内侧支撑钢板固定。

术后先被动活动膝关节，定期拍片复查，骨痂明显生长后再逐步负重活动，以免骨折内翻畸形。术后常规用低分子肝素抗凝。

2 结果

术后随访所有患者均随访，骨折愈合8～18个月，平均12个月。伤口未有感染，膝关节活动度屈曲100°～140°，平均115°。Rasmussen在1973年提出一种膝关节功能评分系统。该评分系统主要包括两部分，即患者自评(疼痛、行走能力)及临床医师客观检查(ROM，膝关节稳定性)，总分为30分，20分或20分以上为满意结果(含优、良)，20分以下为不满意结果(含中、差)。优:≥27分;良:26～20分;中:19～分;差:9～6分。后经Holh和Luck改良，改良后的评分系统中，突出了每一单项在膝关节功能中的重要性，如果有一项评分为差，那么不管其他项目的评分如何，该患者的最终功能评分即为差［2］。该组患者采用该评分系统，结果为:优9例，良6例，中2例，差1例，优良率达83.3%。

3 讨论

3.1 应用解剖 股骨远端骨折所指范围，一般指膝关节面上7-9 cm以内，股骨远端粗大呈“喇叭”状，主要由松质骨组成，干端成为股骨髁。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉，不易复位，复位后难以维持。股骨远端后侧有动脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成损伤［1］。

3.2 技术原理 股骨远端髁上及髁间骨折的治疗历来较为困难，这些骨折常是不稳定性和粉碎件的，且多发生于老年人或多发伤的患者。由于这些骨折接近膝关节，可能难以完全恢复膝关节的活动度和功能。在许多报告中，畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高［3］。标准的手术治疗包括骨折复位和固定。传统内固定需大范围暴露骨折区域，而目前的手术入路更强调生理性的微创技术，小心处理骨折表面软组织。采用间接复位技术，最大程度减少对局部血运的干扰。对于干骺端粉碎性骨折，可将其保护在原来的位置，不必试图将骨折碎块解剖复位。软组织相对末受干扰，故很少需要植骨。间接复位最早由AO学者Mast等于1989年提出，其基本原理是，常规切口进入骨折部后，不剥离骨膜，在骨膜外用器械或者钢板和器械联合应用，牵引骨折的远近两端，使骨膜产生张力，借助骨膜和其他软组织的梳理和挤压，使骨折碎片得以复位，必要时可利用带尖的复位钳帮助并维持复位，复位满意后再行钢板内固定。间接复位的关键之处在于，保护骨折碎片和骨膜、软组织之间的附着，避免广泛的剥离和暴露，不强求骨折的解剖复位，推挤骨碎片复位的动力主要来自骨膜和软组织本身。因此，这一技术又被称为韧带整复术(ligamentotaxis)。由于骨端血供破坏较少，骨愈合的速度较直视下的解剖复位明显加快，这对粉碎性骨折尤为有利［3］。

3.3 内固定材料的选择 角钢板及髁部动力螺丝钉不适用于髁部完整骨折块小于3～4 cm的骨折以及合并关节内大量粉碎的骨折。对于这些骨折，髁部支撑钢板是最常用的内固定，此类钢板的远端有多个钉孔，允许多枚螺丝直接拧入粉碎的骨折块。然而，髁部支撑钢板不能提供如角钢板或髁部动力螺丝钉那样的坚强固定;伴有内侧支撑部位粉碎的骨折、节段性的骨缺损或非常低位的经髁骨折，使用支撑钢板固定后.由于钢板螺钉接触界面间的活功可以引起骨折的内翻成角［3］。锁定钢板的每个锁定螺钉可借助精确的轴心定位，经皮拧入。因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺钉固定体现了微创外科技术的原则。锁定钢板固定有利于股骨远端骨折复位后更好固定与维持，减少了伤口的并发症和感染率［4］。使用锁定钢板可以增加内固定结构的稳定性，但费用比较昂贵，影响了推广使用。如果外侧用支撑钢板后出现内侧不稳，则建议加用内侧支撑钢板。在股内侧肌另做切口插入一块倒置的大的T形节段钢板［5］。

髓内钉治疗股骨远端骨折逐渐受到重视。这种内固定器械比钢扳获得更接近“生物学”的固定，因为它们是均分负荷型而不是遮挡负荷型内固定物，且软组织保护更好，很少需要植骨。生物力学测试证明，髓内钉固定治疗服骨远端骨折的主要缺点是固定稳定性不如钢板。贺良等报道，股骨髁支撑钢板抗压缩强度值低于髓内钉，抗弯曲的强度值高于髓内钉［6］。我们受条件限制未有应用髓内钉。

3.4 手术中注意事项 有股骨髁间骨折时，膝部外侧切口应偏向髌骨外缘，向下切至胫骨结节，使髌骨内翻显露髁部关节面，必要时内侧辅助小切口以使关节面直视下复位。髁钢板远端翼状部与股骨外髁相贴时，先用一枚松质螺钉经钢板远端翼状部中心孔与股骨外髁相应部位固定，一方面牵引复位后可支撑骨折远端，另一方面利于近端钢板调整前后方向。因腓肠肌的牵拉作用，伸直位牵引时使股骨髁上向后移位成角。因此助手牵引时应将膝关节屈曲以抵消腓肠肌的张力。

3.5 术后功能康复 关节部位骨折早期功能锻炼是关节功能恢复的重要条件，而牢固的内固定是早期功能锻炼的先决条件。因此外侧单钢板固定不稳时一定要加内侧钢板。股骨髁上与股直肌相贴，骨折时股直肌也容易受伤。长期固定因血肿纤维化使股直肌与股骨髁上粘连牢固，势必影响膝关节伸曲活动。关节内骨折时关节内渗出纤维化，更造成关节的僵硬。在内固定牢固的情况下，术后早期膝关节被动伸曲锻炼，可以很好的避免股直肌的粘连及关节僵硬，并每日有一次屈曲至患者能忍受的最大程度。局部肿疼减轻后逐步增加主动活动，根据骨折愈合情况在双拐保护下逐步负重。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社，2005，3:740-747.

［2］顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价.中华创伤骨科杂志，2004，6(3):323-327.

［3］(美)卡纳尔主编，卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学.第9版.济南:山东科学技术出版社:2072-2085.

［4］黄长明，胡喜春，王剑敏，等.AO微创内固定系统治疗股骨远端骨折近期效果观察.中国矫形外科杂志，2005，13(18):1373-1375.

［5］李立新，郭舟桐，梁瑞，等.双侧股骨髁解剖钢板治疗复杂股骨远端粉碎性骨折18例.宁夏医学杂志，2010，9:817-818.

［6］贺良，郭维光，孙林.股骨髁上骨折的手术治疗.中华外科杂志，2005，4:235-238.