许建茹 段冬梅

肿瘤患者在化疗过程中，由于化疗药物的毒副作用，患者常常承受静脉炎及渗透性损伤的痛苦。建立一条好的静脉通道，可减少重复静脉穿刺的痛苦，还能避免化疗药物对外周静脉的破环和局部组织的刺激，为肿瘤患者提供了一条无痛性治疗途径，从而保证化疗的顺利进行。锁骨下静脉置管术由于导管开口于中心静脉，管口周围的血流量比末稍静脉大，压力高，液体容易输注，而对刺激性的药物输注时血管壁不会造成伤害，目前广泛用于临床［1］。现对我科112例锁骨下静脉置管患者护理措施进行总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年2月至2010年9月在本科接受锁骨下静脉置管患者共112例，其中男63例，女49例，年龄21～85岁，均为化疗患者。置入管的长度为10～15 cm，时间最长可达3月。

1.2 材料与操作方法

1.2.1 材料德国史密斯公司的深静脉留置管一套，无菌贴膜，10 ml注射器2副、生理盐水10 ml 3支、碘伏、正压接头1个、利多卡因针1支。

1.2.2 操作方法 患者去枕平卧，在两肩胛之间脊柱正中垫垫高，使穿刺点尽量暴露，头部转向置管对侧，选取锁骨下缘中内1/3交界处向下1.5～2 cm处为进针点。常规消毒、铺巾，用1%利多卡因5 ml局部浸润麻醉。穿刺针连接装满肝素盐水的注射器，针尖与皮肤所呈角度＜30°。向甲状软骨与胸骨上切迹连线中点方向进针，边进针边抽吸，见抽出暗红色血液停止进针，表示已进入锁骨下静脉，嘱患者屏息或减慢呼吸，置导丝，后置入中心静脉留置导管，深度为10～15 cm，用注射器回抽，血液回流顺畅，说明置管成功，局部用敷料包扎、固定或用透明膜粘贴固定。

2 护理

2.1 心理护理 采用正确的心理指导，将健康教育贯穿治疗全过程［2］。置管前向患者介绍置管的优点。如:使用锁骨下静脉置管可减少频繁穿刺带来的痛苦和不适，减少化疗药对血管的刺激以及可能引起的化疗静脉炎，解除其心理负担，积极配合锁骨下静脉置管。

2.2 一般护理 术前应该细检查患者的全身情况，注意有无胸廓畸形、肺气肿及凝血障碍，检查患者穿刺部位，选用无皮肤感染或者未行放疗部位为穿刺点。穿刺时穿对襟衣服，保持穿刺点清洁。

2.3 预防感染的护理

2.3.1 大多数感染是皮肤微生物迁移而至，为降低感染的发生率，应特别注意对操作者的手和患者的皮肤进行广泛而严格的消毒［3］。

2.3.2 穿刺及缝合部位使用无菌透明贴膜固定，随时观察穿刺点有无红肿、热、痛、脓性分泌物等炎症发生。

2.3.3 置管成功后24 h内局部换药1次，以后隔日换药1次，如发现贴膜潮湿、污染、脱落而危及导管时应及时更换，禁止将脱出部分消毒后送入血管，应回抽血液保证其在血管内，并做好记录，妥善固定即可。消毒应全面，应注明置管和更换的时间。

2.3.4 输液完毕后，外余导管及贝朗接头消毒并用无菌纱布包裹，妥善固定。正压接头每周更换1次。

2.3.5 如出现全身感染的症状而又排除其他感染时，应果断拔管，将导管前端做细菌培养和药敏试验，选择有效的抗生素治疗。

2.4 预防堵管的护理

2.4.1 输液时应加强巡视，防止因输液瓶内液体滴尽，调节器关闭，输液泵停机等致血液反流入导管，防止输液管扭曲、受压。

2.4.2 对血液黏稠度高，肺部感染并发咳嗽以及便秘，导管腔较细输液不畅者，防止静脉压增高，造成血液反流。

2.4.3 在静脉输入高营养物质、脂肪乳、氨基酸及输血前后，应用20 ml0.9%NaCl溶液冲管后，再行封管。

2.4.4 输液完毕后，用肝素盐水10～15 ml正压封管。

2.5 预防脱管的护理

2.5.1 加强巡视，以便及时确认有无导管脱出。

3.5.2 意识模糊或躁动患者，对肢体进行必要的约束，防止拔管。

2.5.3 固定好导管，缝皮时应打双结固定，将导管在贴膜外1 cm的部分再用1条胶布固定，以缓解导管可能受到的拉力。

2.6 保持导管通畅:

2.6.1 保持导管良好的位置，避免过度活动，经常检查导管是否有扭曲、折叠，一旦发现及时处理。

2.6.2 每日输液前先用10 ml空针抽吸5 ml以上0.9%生理盐水，先抽回血(回血不能到肝素帽内)，正确有效的封管是保证输液通畅的关键。

2.6.3 输入血液、血液制品及高粘稠液体应放在中间进行，前后用生理盐水冲管以免因粘度增加引起导管阻塞。

2.6.4 连续输液者，应每天更换输液器及针头，导管远端肝素帽每周更换1次，并在护理记录单上反映出来。

2.7 堵管的护理 出现留置管不通时，考虑血栓形成不超过24 h时，0.9%氯化钠100 ml及尿激酶10万单位，用20 ml针管抽满药物后尽可能抽吸，千万不能强行加压注射，防止血栓进入血管。

2.8 拔管 指征为:①置管时间超过所要求的期限。②穿刺处有感染。③固定线断裂，导管部分滑出。④治疗结束者。方法:常规消毒局部，剪断缝线，用2%碘酒棉签压在穿刺点上，轻轻拔出导管，以免导管断裂，局部用消毒纱布按压20 min左右固定包扎3～5 d。注意观察有无出血及感染。

2.9 健康教育及出院指导 锁骨下静脉置管导管可留置体内3个月，患者可能带管多次出入院，住院期间由专业人员护理，出院后应指导患者及家属掌握相关知识。出院前介绍日常生活注意事项，导管和穿刺处护理。如避免穿刺手臂提举过重物品及持重锻炼，避免游泳等浸泡活动，穿脱衣时防止导管拉出。保持局部清洁干燥，注意观察穿刺部位有无红肿胀、疼痛、渗血液、敷料有无脱落等异常情况，如有异常及时来院处理。洗澡时建议用保鲜膜包裹穿刺部位，洗澡后应检查敷料是否需要更换。导管可进行常规输液或输液泵给药，严禁用于造影剂高压注射给药。

3 总结

锁骨下静脉置管是一项方便、有效、创伤小、安全性高的置管技术，因锁骨下静脉置管导管远端达上腔静脉，血管较粗，血流充分，化疗药物通过锁骨下静脉置管注入血管后迅速被稀释，从而解除了药物对血管壁的刺激，避免了药物引起的外周浅静脉炎及渗漏性损伤，患者可在无任何痛苦的条件下顺利完成整个化疗疗程，极为有效的保护了患者的外周血管［4］。锁骨下静脉置管技术的应用，给肿瘤治疗开辟了一条新的静脉给药途径。在肿瘤患者的化疗过程中有较高的临床价值，提高了肿瘤患者的生存质量，减轻了护士工作量，提高了患者满意度。

［1］卜篇寰，杨其云.锁骨下静脉的解剖位置与穿刺点．护理学杂志，2004，11(3):16-169．

［2］张兰香，姜珍，谢玉娟.PICC在肿瘤化疗中应用及护理体会．中国交通医学杂志，2005，19(1):93-94.2．

［3］姜慧，朱惠芳，武军.52例化疗患者中心静脉导管感染初步调查．实用护理杂志，2000，16(6):33-34．

［4］曹亚红，陈秀敏，等.经外周静脉穿刺植入中心静脉置管与股静脉置管的比较．实用护理杂志，2000，16(8):40.5．