黄咏梅 高炳旭

1 合理用药概述

1.1 合理用药的基本概念 药物是人们用来治疗、预防、诊断疾病的物质。其基本功能是:杀灭病源微生物、诊断和预防疾病;调节机体生理机能;补充物质，增强机体免疫能力。合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。包括诊断、处方、标志、包装、分发、口感、病人依从性都进入了合理用药的范畴。

1.2 合理用药的意义和目的 药物是一把双刃剑，具有两面性，对人体有防治、保健、有益的一面，同时也有对人体不良反应的一面。对药物力求得当，趋利避害，才是合理用药的目的所在;合理利用医药资源，充分发辉药物的最大效能;充分发辉药物的经济效益和社会效益。

1.3 合理用药的基本要素

1.3.1 安全性 安全性是合理用药的首要条件，直接体现对患者和公众切身利益保护。安全性不是指药物毒副作用最小或无不良反应这类绝对概念，而强调的是让用药者承受最小的治疗风险而获得最大的治疗效果。即风险/效果尽可能小。

1.3.2 有效性 人们用药在保证安全的同时，必须有效，否则失去用药的意义，有效性在程度上也有很大差别。①根除致病源，治愈疾病(抗菌药物)。②延缓疾病进程(抗癌药物)。③缓解临床症状(解热镇痛药、抗感冒药)。④预防疾病发生(各种疫苗)。⑤避免不良反应的发生(联合用药)。⑥调节人体生理机能(抑制或兴奋作用)。判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显效率、好转率等。

1.3.3 经济性 经济性是指获得单位用药所投入的成本(成本/效果)应尽可能低。世界卫生组织制定的“2000年人人享有卫生保健”的主要目标之一，也是公平分配卫生资源。我国推行药物政策也多年了，主要目的之一也是让公民都享有卫生保健，目前我国公民医保达到全覆盖。药物分类(甲类、乙类)制度。更优化了其疗效性和经济性，进而满足多数群体和病情的需要。

1.3.4 适当性 ①适当的对象:用药必须考虑用药对象的合理状况和疾病情况，遵循对症用药的原则。注意特殊患者和不同群体患者的用药。如老人、儿童、妊娠期妇女、哺乳期妇女、肝肾功能不良者、过敏体质、遗传缺陷等。②适当的药物:在众多目类药品中，应根据疾病与机体状况权衡利弊选择最适当的药物，注意药物与机体之间和药物之间的相互作用，即药动学、药效学、配伍用药的作用。③适当的给药时间:遵循具体药物的药动学，时辰药理学的原理，药物的半衰期确定其给药周期，确保其有效血浓度。④适当的给药剂量:心血管药物作用强，治疗指数小的药物以适当的剂量极为重要，同时强调个体化给药的原则(如地高辛)。⑤适当的给药途径:综合考虑用药目的、药物性质、患者状况及安全、经济、快捷等因素选择适当的给药途径。一般而言能口服就不要注射，能注射就不要静脉滴注。

2 不合理用药的现象和误区

不合理用药是相对合理用药而言的，在临床实践中不合理用药的现象可以说是屡见不鲜，司空见惯，严重者酿成医疗事故和药源性疾病，浪费医疗资源，对个人及社会造成莫大经济损失。归纳起来不合理用药有以下几种现象

2.1 有病症未得到及时治疗 患者受多种因素的影响。有病不去看医生诊治;治疗效果稍有好转就自行停药;这样造成有病得不到彻底治疗，小病发展为大病及耐药菌珠增加或菌珠的变异。

2.2 选药不当 随着我国非处方(OTC)药品推行，小病进药店，大病进医院已成为公民就医的普遍行为，但选药不当普遍存在。选药不当是指患者使用的药物与其病症不适当。

2.2.1 滥用抗菌素严重 ①不管是什么病原体感染，动辄首选广谱抗菌素，造成二重感染。②杀菌药与抑菌药混用。③繁殖期杀菌药与抑菌药合用。④把抗生素作为感冒药用，一感冒就点滴。⑤病毒感染用抗生素药。⑥不按疗程长期使用抗生素，造成耐药的发生。⑦肉食性动物滥用抗菌素，造成人体耐药，这样以来大众都把抗生素作为治疗疾病的万能药，滥用抗生素非常严重。

2.2.2 滥用解热镇痛药 ①解热镇痛药种类繁多，很多人不辨别感冒的起因、病状随意使用。如感康、三九感冒灵冲剂、新康泰克、泰诺等都是针对感冒的不同症状而研发生产，因此我们用感冒药也要按辩证施治的原则，对症用药。还有一些人用新康太克提练冰毒。②使用解热镇痛药剂量过大，造成发汗过多而虚脱，甚至伤及肝肾。

2.2.3 滥用激素类药物 ①高烧退热抗炎用激素。②抗过敏症用激素。③治皮肤病用激素。④用激素药来增加食欲。

2.3 用药剂量不足、用药过量或疗程过长 现在使用抗菌素即要短时间达到峰浓度，又要保持一定时间的有效血浓度，建议把一天用量分两次使用，并严格计算使用剂量，个体化给药，治疗指数低的药要严格控制剂量(如地高辛)。维生素E、鱼肝油也不能长期使用。

2.4 不适当的联合用药 ①不同品种的感冒药重复使用(如感康、V-C银翘片、扑热息痛、泰诺等联合重复使用引起不良反应，损害肝脏)。②杀菌剂抗生素与抑菌剂抗生素合用(如B-内酰胺类抗生素与四环素药合用等)。③胃药酵母片与磺胺类药物联合使用。(因酵母片中含有PABA，与磺胺类同用降低疗效。)总之不适当的联合用药就是配伍禁忌。分为化学性配伍禁忌、药理性禁忌，包括中药的配伍禁忌(“十八反、十九畏”)。

2.5 无适应证用药 在不同的群体中尤其是中老年人都不同程度地使用一些无关的药品，尤其是维生素类的使用，把它作为补养妙药。如V-B1、V-B6、V-C、谷维素、V-E胶丸、鱼肝油等，殊不知这些药长期用多了都有不同程度的不良反应。

2.6 单纯追求新药、广告药、进口药、贵重药 随着人们生活水平的提高，对药品档次要求也越来越高，但一味追求药品档次是片面的，客观地说那些广告药、贵重药绝不是灵丹妙药，其组方是传统药物的基础上经医药研究人员重新组方，改进剂型，改变给药途径，重新高档包装后就变成了新药、贵重药，其药理作用都基本一样。如感康其组方都是基本传统药扑热息痛，金刚烷胺，扑尔敏等组成。其他很多新药同样如此。

2.7 盲目夸大药物防治作用，轻视药物不良反应及药源性疾病的发生 众知任何药物都有其不良反应，如果盲目追求药物的防治作用而忽略药物的不良反应，就会产生很多意想不到的负面效果。如阿斯匹林胃、非那西汀肾、“反应停”事件(虎豹胎)，中药关木通长期长期使用引起肾衰，抗结核病药引起肝损害，神经系统反应等。我国1998年加入世界药物不良反应中心。近年来药物不良反应报告制度及监控制度取得了可喜成果。各级都系统建立了药物不良反应组织机构。很多药物经临床客观评价都有其明确的用药规定和原则。如朴热息痛一日用量不超过2.0 g，3岁以下儿童不得使用感冒通，18岁以下群体不得使用喹诺酮类药物等。

3 促进合理用药的对策

3.1 推行国家基本药物政策 我国是1992年开展基本药物工作。其遴选原则是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西并重。即在有限的卫生资源条件下获得最大化的全民保健效益。基本药物是临床必需、安全有效、治疗成本最低而临床效果最好的药物。基本药物按功效和价格比，又分为甲类目录药物和乙类目录药物;按照药物的安全性又分为处方药和非处方药(OTC)，非处方药又分为甲类非处方药和乙类非处方药。近年来在基本药物制度推广方面取得了可喜成绩，但随着社会的发展，基本药物制度实施还需要进一步的细化、量化、常态化、绩效化。

3.2 严格掌握临床适应证、禁忌证、合理选择药物 临床医师必须在明确诊断的基础上，正确选择药物，因人而宜，对症下药，辩证施治。如:对一些常见的感冒要根据春夏秋冬季节，根据人体所表现的不同临床症状，选用不同的感冒药。对严寒的冬季感冒，就选用有抗病毒的药物，有发热炎症的再加适当的抗生素。而炎热夏季感冒就不选抗病毒的药物。因此感冒药的种类繁多，而临床用药是有严格指症的。使用抗生素也同样如此，使用杀菌剂抗生素就不能使用抑菌剂抗生素。如:青霉素类、头孢菌素类杀菌剂就不能与抑菌剂四环环类、林可霉素、克林霉素、红霉素类合用。使用甲硝唑、解热镇痛药要禁用各种酒类及含有酒精类饮品等。严重高血压患者要慎用解热镇痛药，不饮用茶水(含有咖啡因，兴奋血管运动中枢)，单胺氧化酶抑制剂(呋喃唑酮)引起去甲肾上腺素蓄积，都有升压的作用。

3.3 明确联合用药目的，增强药物疗效，降低药物副作用。

3.3.1 增强疗效 ①磺胺类药物与甲氧苄氨嘧啶合用，双重阻断作用。②青霉素类与氨基糖苷类抗生素合用，拓宽抗菌谱。③阿莫西林与克拉维酸合用，增强其抗菌效果。④抗高血压药物之间联合使用增强其降压效果，降低副作用。⑤急性哮喘时，沙丁醇与茶碱类合用有相加作用。

3.3.2 降低毒性和减少付作用 ①雷米封与维生素B6合用，减少雷米封对神经系统毒性。②氨茶碱与催眠药合用，减少氨茶碱的中枢兴奋性。③氢氯噻嗪与氨苯喋啶合用既增加利尿降压效果，又防止低血钾。④使用全麻药合用阿托品，减少腺体分泌而避免呛咳。

3.3.3 延缓耐药性的发生 抗结核病药物之间联合交替使用就是为防止耐药性，提高疗效。

3.4 综合考虑影响药物的各种因素，制定合理的用药方案

3.4.1 量效关系 ①药理效应和药物有效血浓度是不同的，药物必须达到一定的剂量即有效血浓度，才能发挥应有作用即治疗作用。②药物在一定范围内，剂量增加效应增强，但效应的增强并不是无限的，而是有一定的限度。

3.4.2 药物剂型与给药途径 药物的吸收速率与药物的剂型和给药途径有密不可分的关系。就给药途径而言，由快至慢依次为:静脉给药、注射给药、黏膜喷雾给药、直肠给药、口服给药。就口服药而言，其吸收速率由快至慢依次为:溶液剂、散剂、胶囊剂、片剂。

3.4.3 给药时间 给药的时间就一般而言为早、中晚、饭前、饭后、睡前等。对一般口服抗生素大多采取饭后半小时服用，但个别要饭前服用，罗红霉素片有利于吸收。补益药、降糖药需饭前服用。驱虫药空腹服用。对胃有刺激的药物需饭后服用。H2受体抑制剂、催眠药睡前服用等。

3.4.4 制剂工艺 不同的制剂工艺，生产不同的药物剂型，从而影响着药物的起效时间、起效强度，作用的部位，影响着临床的治疗效果。

3.4.5 机体因素 包括年龄因素、性别因素、精神因素、病理状态、个体差异，从而制定不同的个体化给药方案，而不能千篇一律。

3.5 发挥药师、执业药师的作用，加强药物信息(DI)服务，助推大众合理用药的科谱知识 药师在美国人民心目中是最诚实、最道德的职业，临床编配临床药师开展临床药学已40多年。在我国1995年才实行执业药师准入制度，由当年全国几千人发展到今天的十多万人，但远远不够我们国家的需要，需进一步发展壮大，加强药物信息(DI)服务，在药物研究、生产、流通、使用领域都需配备药师、执业药师，包括社区的医疗服务站都需配备，无药师、执业药师证不得从事本行业。配好药师、执业药师是加强好药物信息(DI)服务的重要环节和基石，既有其社会意义、经济意义、又有其技术意义。从“药物治疗过程”向“药物治疗结果”转变，从“药物”向“患者”转变，这也是药疗保健(PC)的主要内容，不是单纯向患者提供DI的科普知识，而是临床药师要收集掌握完整先进和正确的DI(包括患者信息)，有责任和义务向医护人员提供准确、详实的DI，以保证药物治疗的预期效果，最大限度减小因不合理用药引起的不良药物相互作用和各种药物不良反应(ADR)。

通过电视、门诊、广播、报纸、大众医学、社区及休闲广场的板报长廊等宣传普及合理用药的知识，加强药学服务水平，引领大众合理用药科谱知识的提高，合理利用卫生资源，彰显大众的合理用药意识，见证大众健康水平。

［1］张国平.新世纪最新处方药与非处方药分类管理适用全书，下卷:819-1010.

［2］叶咏年，高仲阳.药学综合知识与技能，2004:42-135.