周海荣 张常银 席广君 浙江省平湖市中医院外科 平湖 314200

金望迅 浙江省人民医院肝胆外科

国外文献中胆总管结石仅占胆石症的15%～25%。我国胆总管结石发病率高［1］，胆总管内结石直径大多＜10mm，极少≥16mm。胆总管结石以手术治疗为主。现将本院近16个月在腹腔镜下通过胆道镜对胆总管内直径≥16mm结石进行钬激光碎石取石并一期缝合胆总管的7例临床资料报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，女5例，男2例，年龄28～62岁，中位年龄43岁；入院时有明显黄疸6例，无症状、体检时发现1例。原发性胆总管结石2例，余合并胆囊结石。2例入院时谷丙转氨酶、谷草转氨酶值250～300U/L，其中1例血淀粉酶升高，超过正常值20%，经1周对症治疗达病例筛选标准。7例均无上腹部手术史。

1.2 病例筛选标准 ①患者年龄20～65岁，非瘢痕体质；②无糖尿病及长期服用激素史；③术前谷丙转氨酶、谷草转氨酶值＜150U/L，血、尿淀粉酶正常，CT胰腺正常，无胆管炎症状；④术前经MRCP排除肝内胆管结石及胆总管狭窄情况；⑤术前经B超、CT、MRCP证实胆总管扩张，腔内结石直径≥16mm；⑥胆总管内直径≥10mm的结石不超过3枚。

1.3 主要器械 电视腹腔镜（Storz公司，德国），胆管镜（Olympus公司，日本），钬激光（科医人公司，美国）。

2 手术方法

术前胃肠减压、留置导尿。全麻后仰卧位，采用常规4孔法，脐及剑突下置10mm Trocar，另2孔用5mm Trocar，常规方法在腹腔镜下切除胆囊后，分离显露胆总管，沿胆总管纵轴切一约5mm～10mm切口，切开时尽量避开胆总管壁上的滋养血管。将胆道镜从剑突下Tracer置入腹腔，在腹腔镜监视下利用分离钳协助从胆总管切口进入胆总管内，探查胆总管并找到结石，将钬激光光导纤维从胆道镜操作孔插入，头端超出胆道镜，抵住结石中心后边低压冲水边粉碎结石，采用点击间断击发，功率为2Hz×1000m j，操作时需全程保持视野清晰，一助手经腋前线Tracer用吸引器在胆总管切口处适时吸尽胆总管冲洗液及结石碎渣。如碎石过程中发现碎石区小碎石较多，可采用连续磨碎法（在小碎石较多的地方将光纤头端置于胆总管内腔中央连续击发，利用小碎石活动时相互撞击摩擦而达到碎石效果）。完全粉碎结石并冲洗干净碎石后再次探查胆总管，确认无残留结石及胆总管下端开口无狭窄，用3/0微荞可吸收缝合线将胆总管切口一期连续缝合。缝合时切口两侧边距不宜过大，以免引起胆总管医源性狭窄。术毕在胆总管切开处及小网膜孔各放负压引流管一根。手术时间约120～150min。术后常规抗感染、护肝，并用生长抑素及甘露醇3～4天。

3 治疗结果

术后发生胆漏2例，引流出墨绿色胆汁约150～200mL/24h，经负压引流管通畅引流，胆汁引流逐日减少，术后第5天无胆汁引流出，无腹痛，无腹部阳性体征。术后1周内2例患者肝功能恢复正常，另5例谷丙及谷草转氨酶较术前降低50%。术后血、尿淀粉酶均正常，无胆管炎症状。术后7天复查B超及MRCP胆总管无异常后顺利出院。

4 讨论

胆总管内直径≥16mm的结石单纯经腹腔镜联合胆道镜取石时难度较大，手术成功率低，术后易发生结石残留［2］。经十二指肠镜乳头括约肌切开术（EST）联合腹腔镜下胆囊切除术（LC），虽然能提高取石率，且可避免术后胆漏，但该术式是EST和LC分两个手术时段进行，患者需忍受2次手术痛苦，既延长了手术总时间又增加了经济负担［3］，还改变了胆道解剖结构，增加了胆道感染和胆石复发的机会［4］。传统胆总管切开取石创伤大、术后恢复慢，且缝合胆管时因胆管显露欠佳，操作较困难［5-7］，已逐渐被微创手术所取代［8］。腹腔镜下通过胆道镜对胆总管内大结石进行钬激光碎石取石并一期缝合胆总管，虽然手术耗时、操作技术要求较高，术中易损伤胆总管内壁引起胆漏，但该术式损伤小［9］、清石率高，一次性完全清石率达100%［10-11］，不改变乳头括约肌解剖结构而降低胆道远期并发症，术后恢复快，可加快病床周转率而优化医疗资源。手术操作时需注意：①钬激光碎石技术熟练；②碎石激光光纤头端置于胆总管内腔中央抵住结石中心点，避免靠近胆总管内壁引起胆道损伤；③碎石时低压冲洗，避免术后诱发胆管炎、胰腺炎；④碎石时低能量点击间断击发必要时采用连续磨碎法，充分粉碎结石［12-13］。该术式通过术前病例筛选、术中精细操作，较好地解决了上述其它术式的缺陷与不足，值得推广。

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