冯 刚 戚仕均 谢立江 方 泉

浙江省绍兴市中医院肝胆外科 绍兴 312000

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中胆囊床出血是常见的并发症之一，而脂肪肝（fatty liver）患者术中的出血又有一定的特殊性，现结合我院治疗病例情况探讨出血原因及处理如下。

1 临床资料

本组32例，男11例，女21例，年龄33～72岁，平均51岁；其中慢性结石性胆囊炎22例，胆囊息肉样病变5例，急性化脓性胆囊炎3例，萎缩性胆囊炎2例；合并糖尿病5例，高血压4例，肥胖4例；血清总胆红素轻度升高6例，GPT升高5例，凝血功能轻度异常5例；术前超声检查均示合并重度脂肪肝改变。

2 手术方法

全身麻醉，气腹压力维持在14mmHg以下，四孔法置入trocar进行腹腔镜胆囊切除手术。术中发生胆囊床动脉性出血9例（28.1%），静脉性出血9例（28.1%），肝脏裂伤出血8例（25.0%），持续渗血6例（18.8%）。术中出血量300～700mL，平均407mL。

3 结果

全部病例经电凝（12例）、钛夹夹闭（9例）、超声刀止血（8例）、缝扎（2例）或中转开腹手术止血（1例）后出血停止，术毕常规置管引流。止血时间平均21min。术后无再出血、胆漏、严重肝功能损伤发生。全部病例均痊愈出院。

4 讨 论

4.1 脂肪肝患者LC术中出血的原因和特点 随着腔镜外科技术的不断成熟，LC术中出血发生率较初期阶段明显降低，但并未随着病例积累，技术进步而进一步下降。究其原因早期可能与手术者经验较少，操作不熟练，如用力过猛撕裂胆囊动脉分支或电钩过深刺入肝脏，以及将胆囊动脉误以为纤维带加以切断等，术中出血率较高。后期出血原因多与胆囊病情复杂、解剖变异、剥离胆囊床过深和肝中静脉分支损伤等有关[1]。

脂肪肝是多病因引起的肝内脂质蓄积过多、肝细胞弥漫脂肪变性的病理状态。严重者可造成肝细胞病理损伤、肝功能异常和肝硬化[2]。糖尿病和胆囊结石发生率也相对较高[3-4]。在本组重度脂肪肝患者LC术中操作时发现，由于胆囊床受脂肪肝组织推压，部分病例胆囊动静脉分支存在分布变异，肝组织质地又相对脆弱，并可伴肝功能、凝血功能异常，术中常规用力器械推拉肝脏亦易裂伤出血；而入肝血流受阻，门脉分支压力升高，肝中静脉分支可异常曲张，受轻微外力撕裂常致多量出血；脂肪肝组织渗血部位用电凝棒常规烧灼止血常见脂肪液化、组织塌陷，反致渗血范围扩大。

4.2 预 防 预防重度脂肪肝患者LC术中胆囊床出血，首先应加强术者技术培训，熟悉腔镜下组织器官解剖特点和缝合技巧。操作应仔细，提拉要轻柔，不用尖锐器械推拉肝脏。其次应正确评估术中出血风险，严格掌握胆囊疾病不同阶段手术适应证。胆囊急性炎症期、严重的胆囊萎缩尽量不作LC。对于有明显肝功能、凝血功能异常患者术前予中医药疏肝健脾、护肝对症治疗十分必要[5]。术中操作关键应随时注意防止用力不当损伤周围肝组织。对影响操作和暴露的肝周纤维带或粘连带可于处理胆囊前先予切断，防止推拉肝脏时出血。对可能含有血管分支走向胆囊床的束带状组织不应盲目切断，最好先用超声刀或钛夹钳闭再切断。剥离胆囊床应找准解剖间隙，尽量在浆膜下层进行，避免剥离胆囊床过深伤及肝脏引起大出血或广泛渗血[6]。对胆囊床位置过深、暴露确实困难者亦可作胆囊部分切除或胆囊切开取石。

4.3 处 理 通过本组LC术中胆囊床出血病例处理体会到，对重度脂肪肝患者施行腹腔镜胆囊切除术应掌握必要手术技巧和出血防治方法，常能收到较好疗效。发生出血时，术者应保持冷静，切忌盲目钳夹电凝止血以防损伤肝实质、肝外胆管等组织或致渗血范围扩大。动脉性出血先用分离钳小心钳夹喷血部位，再以钛夹夹闭或超声刀钳夹止血，静脉性出血或片状渗血先用小纱布压迫片刻并吸尽积血，看清出血部位再钳夹或电凝止血。对肝中静脉分支曲张出血者不应盲目钳夹或电凝，多需小心缝扎止血。如脂肪肝组织松脆影响打结，可填入明胶海绵后再捆扎。对腔镜视野下止血确实困难或出血量在500mL以上、血压不稳、可能损伤肝外胆管者应果断中转开腹手术止血，以策安全。及时中转开腹止血并不意味着手术失败。术毕常规放置肝下间隙引流管，便于术后观察有无再出血和胆漏等情况。失血较多患者术后应根据检验结果补充血容量，适当应用止血剂、中药护肝对症治疗有助于术后早期康复。

［1］武小宪，李一民，王岩，等.黏附于胆囊床的肝中静脉损伤是腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血的危险因素［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9（3）：147-149.

［2］倪燕君，刘厚钰，胡德昌，等.脂肪肝临床病理分析［J］.中华消化杂志，2001，21（2）：98-101.

［3］刘晓菲.脂肪肝与无脂肪肝患者胆囊结石发病率的比较［J］.现代中西医结合杂志，2002，11（21）：2170-2170.

［4］范建高，朱军，李新建，等.上海市成人脂肪肝患病率及其危险因素流行病学调查［J］.中华肝脏病杂志，2005，13（2）：83-88.

［5］李焕荣.非酒精性脂肪肝的中医药治疗现状［J］.中华中医药杂志，2007，22（12）：876-878.

［6］席兆华，袁强，王毅军，等.腹腔镜胆囊切除术中出血的处理［J］.中国中西医结合外科杂志，2008，14（6）：560-561.