蔡栋伟 浙江省淳安县中医院 淳安 311700

从瘀论治糖尿病肾病

蔡栋伟 浙江省淳安县中医院 淳安 311700

糖尿病肾病 辨证论治 中医药疗法

糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症，也是危害最大的微血管病变之一，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病是导致终末期肾病的常见病因，其危害性大，致死、致残率高，给家庭及患者带来沉重的负担。笔者试图从现代医学对糖尿病肾病的认识 ，结合临床实践，谈谈从瘀论治糖尿病肾病。

1 病因病机概述

糖尿病肾病的发病机制主要是因为胰岛素相对或绝对缺乏，导致糖代谢障碍，由此而引起肾脏血流动力学障碍，再加上多种细胞因子、生长因子，以及趋炎症反应物质的作用，最终导致肾脏损害。糖尿病肾病属中医“消渴”、“肾消”、“水肿”、“关格”、“溺毒”等范畴。中医典籍中虽无糖尿病肾病明确记载，但“小便至甜，有膏”揭示为糖尿病肾病有蛋白尿，“焦枯消瘦”，是糖尿病肾病的后期写照。如《医方类聚·卷之一百二十四·消渴门》所述：“肾消者，病在下焦，初发为膏淋，谓淋下如膏油之状，致病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂液，治法宜养血以肃清，分其浊而愈也。”

糖尿病肾病由糖尿病迁延不愈而来，患者血液处于高凝、高黏状态，病程迁延，“久病必瘀”，故病变不论在何时期均挟血瘀存在，瘀血阻络是糖尿病肾病的的特点，在辨证施治上又应当加入活血祛瘀之品。正如清·叶天士谓：“久病必治络”。所谓“病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝，故致病气缠延不去，必疏其络而病气可尽也。”（《读医随笔·卷一·证治总论》）。病变初期，阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾阴虚燥热，络脉瘀阻为主；病变中期阴损耗气损阳，伤及脾肾，以脾肾气阴两虚，络脉瘀阻为主；病变晚期，气血阴阳俱虚，脏腑功能受损，浊毒内停，水湿瀦留，瘀阻脉络，变证峰起。

2 临床诊断要点

糖尿病肾病的病机特点为本虚标实，本虚为气虚、阴虚、阳虚，标实为燥热、瘀血、浊毒郁滞于内，而瘀血阻络贯穿于整个病程。早期为阴虚兼挟燥热、瘀血阻络，中期为气虚兼挟水湿、瘀血阻络，晚期则为阳虚兼挟浊毒、瘀血阻络。

糖尿病肾损害分五期，Ⅰ期：肾小球高滤过，肾体积增大；Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄量（UAE）正常，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为30～300mg/24h，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化，UAE＞0.5g/24h，GFR常开始下降；Ⅴ期：肾衰竭期，不同程度肾功能损害，常伴有高血压、水肿、低蛋白血症及乏力、贫血等尿毒症症状。

3 辨证审因论治

3.1 阴虚燥热，瘀血阻络 多见于Ⅰ、Ⅱ期糖尿病肾病患者。主症：神疲气短，口干咽燥，手足心热，烦渴多饮，多食消瘦，腰酸乏力，舌质暗红苔干，脉细偏数。治法：益气养阴清热，活血通络；拟生脉饮合增液汤加味。药用党参、南沙参、北沙参益气，花粉、生地、玄参、麦冬、五味子养阴，金银花、知母、黄柏清热，桃仁、丹参活血通络。

3.2 肝肾阴虚，瘀血阻滞 多见于临床期糖尿病肾病患者，常伴有高血压。主症：双目干涩，五心烦热，口干苦，腰酸腰痛，大便干结，舌红少苔，脉沉细而数。治法：滋肾养肝，益气活血；拟六味地黄汤加减。药用生地、玄参、山茱萸、枸杞子、女贞子、旱莲草滋补肝肾，太子参、白术、淮山药健脾益气，当归、丹参养血活血。

3.3 脾肾气虚，瘀浊内阻 多见于临床期糖尿病肾病患者，出现肾病综合征。主症：气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌体胖大，舌质黯，苔白或黄腻，脉虚弱。治法：补脾益肾，活血化浊；拟参苓白术散加减。药用黄芪、党参、茯苓、白术、桑寄生、杜仲健脾补肾，川芎、当归、地龙、泽泻活血化浊。临床期糖尿病肾病患者出现肾病综合征，临床治疗困难，激素和免疫抑制剂视为禁忌，中医药发挥辨证施治的特长，有助于提高疗效，并能长期地维持肾功能的稳定。

3.4 脾肾阳虚，瘀毒阻滞 多见于临床期糖尿病肾病及肾衰竭期患者，出现慢性肾衰竭。主症：畏寒肢冷，少气懒言，口淡不渴，高度浮肿，腰膝酸软，胸闷气急。动则气喘，面色萎黄或苍白，神疲乏力，尿少，夜尿多，舌胖，舌质黯，脉沉细。治法：温阳利水，化瘀泄浊；拟温脾汤合金匮肾气丸加减。药用附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天温补肾阳，黄芪益气健脾利水，熟地、黄精、山茱萸滋补肾阴，阴中求阳，大黄、当归、桃仁、丹参活血泄浊。糖尿病肾病发展到此期，病情严重多变，常需配合西药降压、利尿、抗感染、纠正贫血等，必要时进行透析。

糖尿病肾病一旦进入临床期，提示病情已进入中晚期，肾功能损害已极难逆转，治疗比较困难。国内外学者认为，激素和免疫抑制剂从理论上被认为是禁忌，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药对蛋白尿的效果亦不甚理想。早期糖尿病肾病中医辨为阴虚燥热兼挟瘀血阻络为主，临床期则以阴阳二虚（脾肾二虚）兼挟瘀血阻滞为多，终末期糖尿病肾病以脾肾阳虚、瘀毒内停为主要表现，中医辨证治疗以早期为优，临床期则疗效欠佳，至于终末期单靠中医药常难奏效，需中西医结合治疗。中医药的治疗应放在早期和临床期，通过多环节多途径发挥作用，可以改善临床症状，延缓并减轻糖尿病肾病的进展。中医药辨证论治，加减灵活，可长期保护糖尿病肾病患者肾功能。

4 典型病例

例1许某某，男，68岁，2011年4月初诊。因反复双下肢浮肿1年，加重10余天来诊，患者既往2型糖尿病史12年，近2年胰岛素方案治疗，血糖控制良好，无高血压病及肾脏病史。查体：神疲倦怠，BP195/95mmHg，颜面浮肿，心肺听诊无殊，腹软无压痛，肝脾未及肿大，双肾区扣击痛（-），双下肢重度凹陷性浮肿，舌质黯苔黄腻，脉沉细。血常规：血色素72g/L，余无殊；尿常规：蛋白3+，红细胞（-）；血生化：肌酐402μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸423μmol/L，白蛋白26g/L，电解质及肝功能指标正常，GFR20.2。患者目前糖尿病肾病Ⅳ期，中医辨为水肿，四诊合参辨为脾肾气虚、瘀浊内停，治宜健脾温肾，化瘀利水，拟金匮肾气丸加减。药用制附子6g，肉桂4g，黄芪30g，生地、赤芍、丹参、山茱萸、淮山药、白术、泽泻各15g，茯苓30g，丹皮、石苇各15g，桃仁6g，地龙12g，猪苓30g，每天1剂，水煎服，并结合控制高血压，纠正贫血、低蛋白血症，利尿消肿等治疗，经上述治疗1周后，患者水肿消退，精神好转，复查尿常规：蛋白（1+～2+），血肌酐382μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，尿酸403μmol/L，白蛋白31.6g/L，病情好转，予出院。患者目前门诊继续服用中药，病情稳定。

例2王某某，女，64岁，2011年10初诊。因反复口干、多饮8年余，尿检异常1月余来诊，患者既往2型糖尿病史8年余，长期口服降糖药，血糖控制一般，无高血压病及肾脏病史，1个月前体检发现尿微量蛋白高。查体：神清，精神可，BP120/75mmHg，心肺腹检无殊，双下肢无浮肿，舌质暗少苔，脉细数。尿常规：蛋白（-），红细胞（-），尿微量白蛋白362mg/24h；血常规无异常；血生化：肌酐102μmol/L，尿素氮7.3mmol/L，尿酸323μmol/L，白蛋白36g/L。患者为糖尿病肾病Ⅲ期，中医辨为消渴，四诊合参辨为阴虚燥热，瘀血阻络。治宜益气养阴清热，活血通络；拟生脉饮和增液汤加减。药用太子参30g，生地15g，山茱萸12g，淮山药30g，丹参15g，桃仁6g，黄精、金樱子各15g，玄参、五味子6g，女贞子、麦冬、丹皮各12g，每天1剂，水煎服，予胰岛素方案控制血糖，优质低蛋白低盐饮食。经上述治疗2周后，患者口干、多饮缓解，舌质暗苔薄白，脉细，尿微量白蛋白、血生化复查无明显变化，转门诊继续治疗3个月后复查尿微量白蛋白、血生化正常。嘱定期随诊。

2012-03-31