黄继勇 浙江中医药大学附属第二医院风湿科 杭州 310005

张 艳 浙江中医药大学附属第三医院呼吸科

腑以通为用，然通之之法，各有不同。辛能散、能行，散行则可通，故不通之病当以辛治之。气血津液只有通达，才能发挥其濡养之用，五脏六腑只有得到濡养才能柔润，故又言辛能润。辛散通便包括“宣肺通便法”和“利肠通便法”。

1 病历资料

患者，男性，76岁，离休干部，身材高大，体型壮实，长年便秘，多方求治，仍便秘难解，逐年加重，几已无药可用。2007年因“肾功能不全”住本科，每次解大便前，需要用几种通便药，努力如厕方能解出。观其中药方，泻下通便、润畅通便、宣肺通便、温阳通便，凡能用的通便之法几乎尽用，故住院之时，不敢枉下处方。时过1周，患者慢性咽炎因感冒加重。观其咽红，咽后壁淋巴滤泡增生明显，黄色分泌物覆盖，扁桃体Ⅱ度，未化脓，舌红，苔黄腻，脉滑有力。证属外感风热,遂处解表清热利咽之方：金银花15g，桔梗、连翘、青果、胖大海各6g，桑叶24g，荆芥穗6g，木蝴蝶9g，薄荷6g（后下），僵蚕、川贝、蝉蜕、野菊花各12g，麦冬、荞麦根各9g，芦根、甘草各3g。水煎服，1天1剂。2天后查房，其咽喉情况略有好转，但其久治不愈的便秘，却得到明显改善，实属意外收获。

于是反思其以前治便秘诸方，几乎都有大黄、枳壳、厚朴等苦寒通便之药，乃治标之法，虽能泻下，但不能解搏结于肠道之邪，故只能令大便暂通。初尚有效，后逐渐失效，此乃苦寒伤阳，久利伤气，损伤胃肠之生机，推动无力，故药效日减。久则因病因未除，阳损日重，胃肠失养,生机全无，纵加大剂量，亦无效。而本方以利咽为法，用辛凉通利之品，上解咽喉之邪以润咽，下解大肠之邪以润大肠，于是便秘得解。以后凡遇久秘之人，特别是体胖多痰之人，即使无外感也常加一二味辛散之药，均能获效。因此立意，做此“辛散通便”之法。此法应用于临床，治疗30例便秘患者，方中川贝剂量在6g以上时，此方通便有效率可达99%。

2 讨论

中医认为，便秘主要病因为“邪结”，邪束大肠，结而不解，而致便秘。祛邪之法，当以辛散为主。

2.1 便秘因肺病者当以宣肺为主，因肠病者当以利肠为主 脏为腑之里，为腑主开阖。肝开则胆汁泄，肾开则小便通，脾开则食出于胃，心开则小肠泌清浊，浊传大肠，肺开则浊能出于肛，大便即通。脏病则腑不能开阖，浊出不畅。肺与大肠在生理上密切相关,肺气宣发布散津液于肠道,使之润滑,利于排便；肺气肃降促使大肠发挥其传导功能。肺脏受邪，宣发肃降失常，影响到大肠传导，浊不能出于肛，故便秘[1]。其本在肺，当治肺，其标在大肠，故辅以通便。基于中医肺合大肠理论，从肺辨治便秘可取得较好疗效［2-3］。“谷味辛，先走肺”，故治肺当以辛，利用辛散之性，恢复肺的开阖，肺宣肃令行，则大便正常。常用药物如桑白皮、杏仁、前胡、苏子、紫菀等。戴荣祥[4]认为，不论何种证型的便秘，均应适当选用宣肺肃降之品如枳壳、杏仁、桔梗等，此谓开天气以通地道，取上窍启而下孔自然流动之功效。

腑为脏之表，腑为脏受邪，邪未传之于脏，则为腑病。腑以通为用，腑病则用不通，开阖不利。脏藏而不泄，脏浊排泄全赖所合之腑为之出也。腑病则脏之糟粕不传，故脏亦病。肺之排泄，赖大肠功能正常，大肠受邪，则传导功能失常，肺之浊不能泄，宣降失常，而生肺病。此时治疗不可以单治肺，因其本在大肠，故应治大肠，便通则肺气宣肃有权。故腑病便秘，当治腑，辅以宣肺。

表里脏腑虽属同治，但亦分标本主次。脏病治脏，兼通腑；腑病治腑，兼益脏。治大肠之法，以通为用，包括间接的宣肺利肠和直接利肠，无论宣肺还是利肠都应以“辛”为主，而非苦寒之品。

2.2 辛散利肠通便的机制 五味治病，在大肠则表现为：咸能软坚，促进大便软化；苦能泄下，是促进肠的排泄；甘能缓，使肠蠕动减慢，令人中满；酸能涩，使滑利泄下之势能收；辛能散，解散束大肠之邪，辛能行，恢复大肠的传导功能。

便秘一般与外邪侵袭、饮食及排便习惯有关，患者或身体偏胖，痰湿偏重，痰阻气机，肠道不运；或感于邪，邪阻肠道，气血津液运行不利，凝而为痰。痰郁而化热，蕴而为毒，“痰热邪毒”影响肠道蠕动导致便秘。其始作俑者为“邪”，“痰”是重要的中间产物，此痰不去则便秘不解。辛味药可以祛邪利痰，辛凉药可以清热解毒。辛散通利、辛凉解毒、辛润滑利，正合便秘之“邪、痰、热、毒、干”的病机特点。

现代研究认为，辛味药大都对胃肠有刺激作用，如桔梗所含皂苷口服时对咽喉黏膜及胃黏膜造成某种程度的刺激，反射地引起呼吸道黏膜分泌亢进，使痰液稀释，促使其排出。促进肠道分泌，软化大便，使其利于排除[5]。王毅等[6]利用便秘模型小鼠观察加味桔梗汤（桔梗、甘草、紫菀、浙贝母）的干预作用，结论认为加味桔梗汤可以促进胃肠蠕动，改善便秘小鼠肠道的传输功能。

2.3 观咽以知大肠 手阳明大肠经的经别下走大肠，上循喉咙，出缺盆后仍合入本经；手太阴肺经的经别入走肺，散行绕大肠，出缺盆，沿喉咙合入手阳明大肠经。可见，咽是肺与大肠交接之门户，脏腑之病互累，必经于咽。

大肠为邪所困，失其通达濡润，故便干不通。外邪所困，在上则咽红、咽痛、咽干，在下则便秘、生疮、粕门干。咽、粕门分为消化道的进出口，故利咽之法所以利粕门。便秘之人，常述大便头干，实乃粕门干，治之当利粕门（粕门即肛门，其气内通于肺，故又曰魄门）。

所以，便秘伴咽不适，观其咽，即可知其肛，知其大肠。咽为邪所苦则可知肠亦为邪所苦；咽有痰，则可知肠壁亦有痰。其治当辛散驱邪，辛利豁痰，邪解则便通。此便秘，非辛利之法不能解，然古书中多无利肠、利粕门之药，鉴于咽与粕门的表里关系，故从利咽之药中求之。叶天士云:“上窍开泄,下窍自通”。也是阐明“观上以知下，开上以通下”的道理。

2.4 解大肠之法以便为度 开鬼门之法在发汗，汗出则表邪随之而解；解大肠之法在通便，便通则邪因之而下。解表发汗，遍身微微汗出则邪能随汗外解；辛利大肠，大便通体干湿适中，一日一行，则邪能尽随之下解。开鬼门法，汗出不畅则邪解不全；解大肠法，便不全通则邪祛不尽，邪不能尽解，停药后易复发；过汗可伤阳，过泻亦可伤阳。解表之法，意不在发汗，在祛邪，给邪以出路，祛邪务尽，使邪完全从太阳之表而解。通便之法，意亦不在泻下，仍在祛邪，仍求务尽，使其全由阳明之表而解。太阳之表“观其汗”，阳明之表“测其便”，解表之法总以辛散为主。

［1］胡继红，吴承玉.从肺论治现代疾病的相关性研究［J］.中医药信息，2011,28（3）:4-5.

［2］郑丰勋，李炜弘，严石林，等.便秘从肺论治［J］.国医论坛，2003，18（3）:16-17．

［3］蔡德光.宣肺润肠汤治疗老年性便秘100例临床观察［J］.山西医药杂志，2010，39（5）:453-454．

［4］戴荣祥.便秘当重理肺气［J］.福建中医药，2007，38（6）:38.

［5］泰阳，侯建平，孟建国，等.桔梗的药理学研究进展［J］.现代中医药,2009,29（6）:74-75.

［6］王毅，李宇航，郑丰杰，等.宣肺中药对小鼠肠道传输功能减缓的调节作用［J］.中华中医药学刊，2011，29（4）:731-733.