贺鹏程，张 梅，高 琴，习杰英，吴 迪，朱华超，罗媛媛

（西安交通大学 医学院第一附属医院：A.血液内科；B.教学科，陕西 西安 710061）

医学是一门实践性、社会性、应用性及责任性都非常强的学科，临床实习是将医学生由大学课堂引入病房、社会的一个过渡阶段，因此加强医学实习生的实习教学工作，促进医学生各种优良习惯的养成，尤其是临床技能的培养对于提高教学质量，培养应用型人才起着重要作用。

1 血液内科的专业特点

在内科学中血液病学相对专业性强，比较复杂难学［1］；血液病发病率低，日常生活中接触少，实习生对于血液病的感性认识欠缺；白血病、淋巴瘤的化疗方案对于实习生来讲较复杂，且这些疾病的治疗周期长；实习生的实习时间较短，尚未进入状态便出科，更不用说对某种疾病特点的观察。因此实习生普遍反映实习效果不理想。

2 血液内科临床技能的内涵

血液科的临床技能主要包括四个方面的内容：一是扎实的医学基础理论知识，如血液病的病因、病理、发病机制，常见临床表现，诊断要点，实验室的常见检查，血象、骨髓象的特征，血液病学常用的专业术语、外语词汇等。二是临床实践技能，也就是要强调对临床技能的应用，如病历文件的书写，问诊、体格检查，骨髓穿刺、骨髓活检、腰椎穿刺和鞘内注射等各类临床操作技能的应用。三是临床思维能力，它是临床实践工作能力的深层次表现，主要是经过对患者的细心观察，总结病史及辅助资料。以敏捷的思维，较强的逻辑性推理，周密的部署诊病计划并及时实施来完成［2］。四是人性化的关爱和良好的语言表达能力。因为临床医师所面对的都是有生命的个体，所以要求每个从事临床工作的医师，必须时刻都具有一颗仁爱的心，并将这种仁爱，通过临床活动而付诸于实际的行动上。同时，要求临床医师还要具备良好的语言表达和协调沟通能力，既要让患者及其家属有病情知情权，又要采用合适的沟通方式避免患者及其家属因为接受不了恶性病的现实而采取过激的行为；既要给患者及其家属以治疗疾病、战胜病魔的信心，又不能夸大治疗效果，让患者及其家属盲目乐观，最终赢得病人和家属的信任、支持和配合。

3 临床技能培养过程中的几个影响因素

医患关系现状的影响。教学医院除了救死扶伤的天职，还肩负着培养适应社会发展需求的医师的责任，因此，培养合格的具备临床技能的实习生他们责无旁贷。医学是一门实践性很强的学科，只有实践，反复实践才能将理论知识转化为治病救人的本领。目前，我国医患矛盾逐年加剧，医疗纠纷增多，血液病患者往往病情重，患者与家属对主治医师的要求高，不仅明确地向医务人员提出查看执业医师的诊治方案，而且与执业医师磋商相关的问题及细节。而实习学生不仅还不具有执业医师的资格，而且还不是一个正式的医疗从业人员，因此在实习期间最容易被患者拒绝作为实习的教学对象［3］。尤其是有实习生为其进行各种需要签订协议的带有损伤性的各种操作，比如：胸腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺和腹腔穿刺等，给实习生临床技能的培养带来了一定的限制，导致实习生接触患者及进行操作的机会相对少。

考研和择业的影响。目前，医学毕业生的就业压力不断增加，为了能提高自身的就业竞争力，绝大多数毕业学生都选择考研，因此他们一进入临床实习阶段，便参加各种辅导班，甚至脱岗离院埋头复习，对于实习只是疲于应付。无心考研、迫于就业压力的实习学生则忙于四处面试。有专家认为，可以延长学制或将医学生实习工作规划于毕业后进行，即所谓的“毕业后实习”，从而彻底缓解实习学生实习、考研、就业的矛盾。部分实习生片面地认为：临床技能的训练只能满足从事一般医务人员的日常工作需要，难以为自己将来谋取一个更好的工作平台提供帮助，从主观思想上就不重视对临床技能的训练和培养。

辅助检查的依赖和影响。由于多种检查技术不断更新换代，提高了医生对疾病的认识，但同时也增加了临床医生对先进检查方法的依赖，而轻视临床思维和临床技能的作用。在实习生中也普遍存在这种现象，很多学生存在血液病依赖于骨穿和血常规等检查的思维定势，对问诊和查体等临床技能不够重视，思维简化。因此在培养实习生临床技能的过程中必须注意纠正实习生对辅助检查的依赖性，让学生知道再先进的检查手段也代替不了最基本的病史询问和系统检查，明白检查计划是医师思维、技能的体现。鼓励学生进行系统病史询问和查体，结合病史资料、体征，注重分析、归纳和演绎过程，做出初步诊断。然后结合和对照辅助检查结果证实诊断的准确性，而不是让辅助检查结果取代临床技能和影响医师的临床思维。

4 临床技能培养的几点体会

加强临床带教意识。对学生临床技能的培养在很大程度上取决于教师能否恰当选择并实施有效的教学方法，尽管目前现代化的检查手段简化了对疾病诊断治疗的步骤，虽然教科书、专业书籍有传播知识的作用，但实践知识的示范和传授对临床医生思维能力和临床技能的培养作用仍不可忽视。因此，教师必须转变教学观念，积极纠正传统教学思想中片面重视知识传授而轻视实习生能力培养的倾向，杜绝高学历、低能力的情况，要把培养实习生临床技能作为重点来抓。

提高实习生对血液病学的重视程度。现今生物医学领域已进入分子生物学研究时代，而血液学的分子生物学研究是近年来进展最快的学科之一，血液病学的各个方面都取得了不少成果，也涌现出了一批院士，目前血液界共有5位院士，是内科学二级学科中院士最多的一个专业。原上海第二医科大学王振义院士应用全反式维甲酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病，取得了举世瞩目的疗效，开创了诱导分化治疗恶性肿瘤的先河。异基因造血干细胞移植的积极开展，使得部分恶性血液病得到了彻底根治，是目前能够彻底根治肿瘤的先进手段之一。因此，血液学仍然有很多值得研究和攻克的领域，有待于广大医学研究者和实习生努力学习、研究和探索。

注重实习生临床能力的培养。血液病学本身是一门专科性很强的临床学科，与分子生物学、遗传学等学科关系紧密，很多血液病治疗过程中放、化疗手段的应用，又可影响到机体的整体和局部功能。因此，在血液病的诊治过程中，要求医生除了具备较全面的专业技能外，还必须有较系统的医学知识和较强的临床能力。在带教中，要注重实习生临床能力的训练和培养。要求实习生首先仔细观察带教教师床旁教学时如何与病人交流、如何询问病史、如何做体格检查、如何选择相关实验室检查及如何对疾病作出诊断和处理，从中学会与病人交往的技巧和初步积累临床诊治疾病的经验。其次，要求实习生学会观察病人病情变化、症状与体征的消长、治疗的效果。如急性白血病以发病急、进展快、放化疗后病情变化复杂为特点。要求实习生注意病人症状如贫血、出血、感染，体征如体温、肝、脾、淋巴结情况与血象、骨髓象及其他辅助检查指标的相关性，并注意治疗前后各项指标的变化联系，使实习生进一步加强对该疾病的认识。同时，还要注重实习生临床基本操作技能的训练，加强血液专科重点掌握的体格检查的训练，如浅表淋巴结的触诊、胸骨压痛、肝脾的触诊等。骨髓和腰椎穿刺是血液临床医生必须具备的基本操作技术，尽可能给他们创造临床操作的机会，每次操作后及时进行总结，出科时进行操作考核，使实习生的动手能力切实得到提高。病历是记载病人病情变化、诊疗经过的原始凭证，也是体现临床医生医疗水平的原始记录，还是处理医疗纠纷的法律依据。要求实习生将病历书写的过程看作是对该疾病的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗的一种全面回顾与复习的过程。开始练习写病历时，要求实习生自己先写，然后由带教教师批改，再根据教师的意见修改后重新抄写。实践证明，通过反复练习，实习生的临床技能逐渐提高。

注重实习生科学思维能力的培养。孔子曰：“学而不思则罔”。不仅要培养实习生获取资料的临床技能，也要注重科学思维习惯的培养，只有二者结合起来，才能够真正提高临床实习生的临床工作能力［4］。临床上，疾病的表现具有多样性，即使同一种疾病在不同病人身上也表现出较大的差异。例如同是贫血，病因可能是再障、白血病，也可能是溶血性贫血或缺铁性贫血，还可能是慢性病所致。医师必须对复杂的临床现象进行思路清晰、符合逻辑的思考，对贫血的病因和类型有足够的认识，再根据具体情况选择恰当的检查，才能正确诊断及治疗。因此，只有培养和训练实习生养成良好的科学思维习惯，才能够尽量减少误诊率和避免给患者进行撒网式的检查，减轻患者的医疗费用。尽管医学生临床思维能力和培养是较为繁琐的过程，对于初学者来说有一定的困难，但对于较典型的病例，应鼓励实习生自行查房，让实习生结合病人的实际情况，提出自己的诊断、鉴别诊断、处理原则和治疗方法及预后，然后集体讨论，各抒己见，让每个实习生都参与其中，最后教师讲评。这样不仅激发了实习生的主动性，而且有利于培养实习生独立思考、独立处理问题的能力，有利于良好的思维习惯的养成。经过反复训练达到熟能生巧，逐渐形成自己的临床思维习惯。

良好医德医风的培养。“德为医之本”，医德作为医生的职业操守，长久以来受到医学界的重视和社会各界的关注。学医不只是学医术，更是学医德。一名良医留下的不只是他的医术，更是他的医德。作为医学知识、技能的传播者和素质教育的贯彻者和执行者，善待、关爱每一名实习生是带教教师的最基本的素质要求，培养实习生良好的医德医风，带教教师自己必须具有更高的素质修养，特别是在临床的带教中，带教教师要特别注意采用人文教学模式，以自己优异的综合素质来影响和带动学生。在临床上对每个病人都要做到认真负责、关心体贴、和蔼热情，医疗面前人人平等，对病人一视同仁，做到病人面前无等级，对尊者不卑，对贫贱者不傲等。血液科病人中很大一部分为肿瘤病人，这些病人的特点就是心理负担重、精神紧张、情感脆弱。在带教中应鼓励实习生多与病人沟通，倾听病人的痛苦，对病人多一些关怀、关心、关爱，并配合病人亲友做一些解释、疏导、安慰工作，尽自己所能为病人解除痛苦，尽可能让他们轻松、愉快、放心地配合医生进行治疗。使实习生通过实习充分认识到，医务人员的真诚、爱心、信心在临床工作中起着举足轻重的作用，从而培养实习生的爱心和责任心。医学生的职业道德教育，是一个连续的整体教育。首先是医德情感培养，通过医学实践让学生们能亲历患者的痛苦、家属的焦急心情，这些耳闻目睹的经历深深地印刻在学生的心中，人文关怀的情感油然而生，医学道德的责任感自然增强。医德情感培养还需要系统的学习医学伦理学和相关的人文医学知识，并将其转化为内心信念，指导今后的从医实践［5］。

总之，努力培养实习生的临床技能，让实习生具备临床工作的能力，需要有健全的学习培养制度，更需要带教教师实实在在地做一名有心人，认真负责，精心施教，以身作则，才能真正地把实习生培养成为社会需要的，既有专业理论知识，又有动手能力；既有医德责任感，又有良好沟通能力的技能复合型人才，为我国医学事业的发展培养一批批经得起考验的后备军。

［1］李益清，尹松梅，马丽萍，等.血液内科临床见习带教体会［J］.医学教育探索，2009，8（7）：830－831.

［2］刘新光.培养医师临床思维能力 提高对疾病的诊治水平［J］.中国实用内科杂志，2010，30（6）：491－492.

［3］王 俐，臧伟进，王 渊，等.医学院校临床教学面临的挑战及对策探讨［J］.西北医学教育，2009，17（4）：661－662.

［4］王 晗，许闽广.以临床为导向的生理学教学方法的探讨［J］.中国高等医学教育，2011（1）：112－113.

［5］张秀芬.运用换位思考加强医学生医德培养［J］.中国误诊学杂志，2009，9（6）：1351－1352.