莫明树，陈代娣，李 熠，梁丽红，钟 慧，冯聚铃，王 兵

（南华大学：A.医学院诊断学教研室；B.附属第二医院神经外科，湖南 衡阳 421001）

21世纪医疗形势对全世界的医学教育提出了新要求。早在1977年，美国罗彻斯特大学恩格尔教授就批评了医疗系统中盛行的生物医学模式，同时提出了生物－心理－社会医学模式，社会医疗服务重心也应逐步从“以疾病为中心”向“以病人为中心”转移。为了满足新医疗体系的需求，各国都在不断地进行医学教育改革，其中英国的医疗体系与医学教育模式普遍获得西方国家的认可。本文通过介绍英国医学教育模式的特点与经验，分析其优缺点，希望为我国高校的医学教育改革提供参考。

1 英国医学教育体制的介绍

英国国内医学人才的选拔属于精英选拔。国家不组织全国统一的入学考试，各医学院校具有招生自主权，可在报考学生中进行选拔。报考学生的中学成绩首先必须达到2“A”1“B”或3“A”，这三门课程包括必修的化学与一门理科、一门非理科课程；其次，符合要求的学生须继续参加专门为英联邦国家医学生设计的语言与智商测试（UMAT），然后学校组织总成绩前200名学生进行面试，所有分数累加前100名者才有可能被录取为临床各专业学生［1］。英国的医学学制普遍为五年制，即前2年为基础医学，后3年为临床医学。经过传统的5年医学教育后，医学生还需接受长达数年的毕业后职业教育，毕业后教育分为3个阶段：毕业生首先需经过1年的初步培训成为注册前住院医师，在随后的2－3年中可选择从事的临床专业并接受专业培训，合格后成为高级住院医师，然后还需经历4－6年注册专科医师培训方可成为正式的专科医师。英国这种医学人才培养模式确保了从业医生的医技水平，使得英国医生成为国内精英中的精英。

2 英国大学医学教育的特色

2.1 注重沟通

英国医疗系统普遍重视临床医患沟通。这一方面是受强调个人地位的新自由主义政治风气的影响［3］，另一方面，临床沟通技巧在医患之间与医疗过程中起到重要作用，有报告表明英国70%的医疗官司是由于医患之间存在不同程度的沟通不当［4］。英国进入老龄化社会后医患沟通显得更为重要，在目前医疗条件下部分老年病人缺乏有效的治疗手段，医生良好的沟通技巧可使病人在心理上得到一定程度缓解，从而达到提高生活质量的目的；此外，在巨大的生活压力下，临床诊治中常发现部分病人并没有医学意义上的器质性病变，医生与病人进行恰当的沟通后可消除病人感觉上的不适，这与生物－心理－社会医学模式中重视病人心理诉求是一致的。因此“明日的医生”对医学毕业生提出要求：能够和有感觉缺陷的人沟通；能够有效的和不同社会、文化、种族背景的人沟通；与翻译合作，能够和不会英语语言的人沟通；能够用口头的、书面的和电子的方式等不同方法进行沟通；能够打破不良信息，处理难以相处和有暴力倾向的病人；能和有精神疾病或身体残疾的人沟通；能帮助脆弱的人［2］。这种社会要求使得英国医学教育尤为重视临床沟通技能的培养。

英国医学教育中临床沟通技能的培养既重视如何获取病人病史的问诊部分，又强调医生与患者的情感交流及与同行的信息沟通。英国医学总会在“明日的医生”的报告中强调医学毕业生必须具有与病人、病人家属、卫生社会保障领域的同事进行清晰地、敏锐地、有效地沟通的能力［2］。因此，大部分英国医学院校将临床沟通技能课设为医学生教育课程的核心课程。为了推进临床沟通课程的标准化，英国特别成立了两个专业协会：医学问诊教学协会与本科医学教育沟通技能教学委员会。

2.2 采用PBL教学模式

1969年加拿大的麦克玛斯特大学首先在医学教育领域引入PBL模式，1990年，英国部分医学院也开始试行，目前PBL教学已经普及英国各个医学院校。英国PBL教学通常以学习小组为基本单位，每个学习小组含8－10名学生，课堂围绕一个特定的医学问题，从各个学科和不同方向共同探讨学习，从而达到建构主义学习理论中学习对“情境”、“协作”、“会话”、“意义建构”的四大要求。英国医学院的PBL教学侧重培养学生的自学能力与鼓励学生参与教学互动；医学问题提出后，学生需独自完成相应资料的收集、整理与学习，在授课时教师或医生指导学生从病因、病理、诊断、治疗等各方面开展广泛讨论，总结相关疾病的发病机制并提出解决方案。以伦敦大学玛丽女王学院的PBL教学为例［5］，由若干个典型案例组成人体某个系统的PBL教学内容，在课堂中，每个案例的疾病发病机制、医学检查方法及分析、临床诊断思维、临床决策与治疗方案都在专业教师或医生指导下进行讨论，讨论内容还涉及行为心理学、饮食健康、环境卫生经济与其他社会人文知识。这种基于系统的基础医学与临床医学间的纵向整合以及人体不同系统间或者医学知识与其他学科知识间的横向整合并螺旋式推进是PBL模式的最大特点。完善的PBL教学模式提高了英国医生自学能力、临床思维能力与创新能力。

2.3 关注医学人文素质教育

医学人文素质教育是英国医学人才培养计划的重要组成部分。英国流行的新自由主义对注重大众利益的旧式政策提出挑战，使得英国社会更注重保护个人权利，在这种氛围下，医生在诊治中的“服务”意识明显提高，医疗行业的发展方向更趋向于服务业，成为一种提供“医疗服务”和注重病人对服务“满意度”的机构［3］；而且随着网络的兴起，病人可以搜索和学习相关的医学信息，具有更积极参与治疗方案制定的诉求，面对这种近平等化的医患关系和向服务业靠拢的医疗形势，医学人文素质教育成为英国医生教育的重点之一。如英国爱丁堡大学医学院强调医学生早期即应该参与社区实践，在实践中了解患者疾苦，学会换位思考、关怀病人、尊重生命［6］；而在该校的PBL教育中，讨论案例会涉及大量的社会人文知识，融合了医学心理学、医学伦理学、医学行为科学等各方面内容；相应的临床技能考核更将医学生与患者的沟通技巧和体现的人文精神作为考核的重点。在经过完善的医学人文素质教育后，英国临床医生更懂得如何处理患者疾病以外的其他问题，而提供服务的意识使得英国医生与患者的关系更为融洽，良好医患关系与医患信任使得医生的决策更容易得到病人的认可与支持，治疗过程变得更为和谐和顺利；已经进入老龄化社会的英国，大量患有严重疾病的临终病人可以理解医生提出放弃治疗或抢救的决策，这与患者医生间建立的医患信任密切相关，从而为国家节省了大量宝贵的医疗资源。

3 对我国国内医学教育改革的启示

英国医学人才的选拔与培养特点保证了英国医生教育是一种精英教育，而这种精英教育也存在一定局限性。首先是漫长的培养过程需要大量资金投入，这对国家的财政政策是一个重大挑战；其次是医疗人才供给不能满足社会需求，常导致患者预约诊治时间严重滞后，英国虽从国外引进大量医疗人才，同时在21世纪初上调了国内医学生招生人数，但是英国医疗市场医生紧缺的情况没有得到充分缓解。与英国不同，中国的医疗环境还表现为医疗资源分布不均匀，大量优秀的医疗人才聚集在沿海发达城市，而在内陆欠发达地区尤其是在乡镇医院医疗资源明显不足。在这种复杂形势下为了加速中国医学学科发展，国内一些大学在原有教学模式的基础上逐步尝试医学精英教育，如北京协和医科大学八年制教育与卓越医生计划，同时为了提高乡镇社区医疗水平，全科医生培养也逐渐成为国内医学教育的重要组成部分。而英国医学人才培养模式的优点与其存在的局限性可为国内相应的医学教育改革提供参考。

医疗纠纷是我国国内医疗环境面临的严峻问题。相比英国缓和的医患关系，其一些有效的医学教育经验值得我国医学院校参考与推广。我国医患间普遍存在沟通不足的问题，这一方面是由于患者数量庞大，另一方面是国内医生普遍缺乏沟通意识。我国医学院在医学生培养过程中，忽视将医疗服务意识、人文关怀精神、医患沟通技巧灌输到学生学习中去，教学多侧重于病史问诊、诊治技巧等医技知识；在医学实践中，缺乏与医患沟通技巧有关的实验课，医学生需成为实习医生后才有机会与病人进行面对面交流；其次，医学人文素质教育容易浮于表面，相关课程多为选修课，而进入临床后医学生也缺乏系统的医学人文素质继续教育，最终“以人为本”的服务意识难以深入到医生的诊治过程中去；而医学生薄弱的“关怀病人、尊重生命”观念又会对临床知识学习产生负面影响。我国这种沟通不足、意识落后、工作繁重、态度不当的医疗特点容易成为医患冲突爆发的导火索。而英国在医患沟通技巧与医学人文素质的教育方面具有成功经验，这对我国相应领域的教育改革具有一定的指导意义。

英国医学教育成功采用了PBL教学模式。我国早在1986年，上海第二医科大学和原西安医科大学开始引进该模式，随后一些医学院校也跟进试行，但该模式在全国范围推广还存在困难。PBL教学模式具有明显的优点，能调动医学生的主观能动性，提高医学生对医学知识的学习兴趣与学习效率；我国院校试行后普遍报道教学效果良好；但是PBL模式对教学资源的配置要求较高，首先是对教师人员的数量需求，PBL模式要求8－10名学生配备1名指导教师，而国内紧缺的医学教育资源难以满足；其次对教师的知识背景要求，PBL模式有别于传统的医学教学，我国PBL教学模式起步迟、发展慢，开展的高校难以提供充足的有经验的教师，以上情况都严重阻碍了PBL教学模式在国内医学院校的发展［7］。但是随着我国医学院校对PBL教学模式研究的深入，并逐渐吸收消化国外成功经验，必能找到一条符合中国国情的医学教育改革道路。

［1］吴胤歆，黄子杰.英，德，美，法四国医学教育的共性与启示［J］.中国高等医学教育，2009（10）：42－44.

［2］General Medical Council（Great Britain）.Tomorrow’s Doctors［M］.London：GMC，2008.

［3］Tjeldvoll A，Holtet K.The service university in a service society：The Oslo case［J］.Higher Education，1998，35：27－48.

［4］Brown J，朱春艳.临床沟通如何成为英国医学教育的核心部分［J］.复旦教育论坛，2008（6）：93－96.

［5］刘瑞梓，鲁映青.伦敦大学玛丽女王学院基于系统整合的医学课程体系及其对我国医学课程改革的启示［J］.复旦教育论坛，2008（5）：90－93.

［6］王庭槐.英国综合性大学医学教育管理体制与运行机制的研究［J］.医学教育，2005（1）：84－90.

［7］刘 杨，樊 鑫.浅谈中国医学教育中的 PBL教学模式［J］.辽宁医学院学报（社会科学版），2007（1）：5.