付正刚

（宣威市第一人民医院 外二科，云南 宣威 655400）

近年来，国外临床研究发现标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，且并发症少、尤其对难以控制颅内高压的重型颅脑损伤病人效果确切。为避免标准大骨瓣减压术后的部分并发症,目前有多种硬膜的减张缝合技术应用于临床,如人工硬膜、颞肌筋膜等，但费用高，或有取材受限不足，或有破坏颞肌完整性等缺点，本院在此基础之上配合改良硬脑膜减张缝合技术治疗重型颅脑损伤患者数例，取得令人满意的疗效。现总结分析如下。

临床资料 1．一般资料本组病例共36例，其中男22例，女14例，年龄17～73岁，平均34.5岁，GCS评分3～8分，平均6.5分，受伤机制对冲伤19例，局部直接暴力伤6例，剪切力伤9例，其他2例。致伤原因：车祸伤20例，坠落伤8例，打击伤5例，其他3例。合并伤：合并多发骨折6例，闭合性胸腹脏器损伤9例。

影像学表现广泛脑挫裂伤或急性脑肿胀为主并少量硬膜下或外血肿为主患者15例，硬膜下为主血肿患者10例，硬膜外血肿为主患者7例，脑内血肿并脑挫裂伤为主患者4例，上述患者的脑中线均有明显移位，平均达1.0cm。其中一侧侧脑室受压闭塞17例，对侧侧脑室明显受压，并环池受压闭塞19例[1]。

手术方法 头皮切开分离，以颧弓处颞肌根部为基底，将颞肌与其周边的骨膜和帽状腱膜层一起沿骨窗边缘剥离备用，硬膜沿侧裂为基点，放射状切开，术毕时将颞肌周边的骨膜、帽状腱膜层及颞肌筋膜与切开的硬膜行减张缝合。骨瓣按标准大骨瓣减压手术入路操作[2,3]，平均骨窗大小为13cm×12cm。

结 果 全组病人恢复良好17例，致残7例，中残4例，重残3例，植物生存1例，死亡4例。死亡原因：术中急性脑肿胀膨出3例，脑干功能损伤衰竭2例，术后不可控的脑水肿颅内压增高3例，广泛脑梗死1例，多器官功能损伤衰竭1例。术中并发症：8例产生术中脑膨出，4例证实为急性脑肿胀患者中2例死亡，1例重残，4例经术中探查或术后及时CT复查证实为继发对侧硬膜外减压性出血，行再次手术，其中1例死于术后的广泛脑梗死，1例再次术后出现同侧的脑内血肿，经3次手术后治愈。另外2例患者再次术后恢复良好。术后并发症：术后局部硬膜下积液5例，经对症处理后好转，1例因创伤性脑积水严重而行脑室腹腔分流术治愈。近期12例患者出现不同程度的颞肌咬牙合时疼痛，随访6个月后均好转。

讨 论 标准大骨瓣减压手术，既可以作为重度颅脑损伤常规开颅手术方法之一，又可以作为对于颅脑损伤后或术后顽固性颅内高压经保守治疗效果不佳的二线方法[2]。而硬膜的减张缝合技术对于防止术中及术后的部分并发症起到了重要作用，对于其减张缝合的方式方法各家也不相同，现总结讨论如下。

1．传统的减张缝合技术缺点具有破坏颞肌及其筋膜的完整性[4]，增加手术操作时间和难度，而可供的材料有限，急性脑膨出时来不及分离或不足以修补脑膨出张力性硬膜缺损，或需昂贵人工材料即非自体材料修补的缺点等，基于此，笔者改良了减张材料取材的方法，使其具有材料充分、自体取材、不破坏颞肌完整性等特点。

2．关于脑肿胀及减压性出血[5]等并发症的诊断与处理本组患者中共有急性脑膨出8例，均首先经急症减张缝合技术以防止脑组织的进一步膨出，为头皮的缝合及进一步的检查处理争取了时间和空间，节省了人工硬膜的应用。脑膨出患者中4例术后经CT复查示为急性脑肿胀，符合弥漫性轴索损伤（DAI）改变，这也是患者预后不良的原因[6,7]，而另外4例则为减压性颅内出血患者。结合8例患者体会：急性脑肿胀患者术前CT常可见以脑弥漫性轴索损伤肿胀或水肿为主要表现[8]，术中可见术野内脑组织广泛挫伤样改变，张力高，脑动脉搏动弱或消失，而继发减压性出血患者术前可能有对侧的骨折或出血情况，术中可见脑组织挫伤不重，并常可见脑动脉搏动良好等，临床提示严重的脑膨出程度与较轻的脑损伤程度不相符，此时提示继发出血的发生，而及时的CT检查则是动态观察颅内情况的最有效方法。同时本组病例提示在术中脑膨出的患者中继发减压性颅内出血可能占有较重的比例。

3．关于脑脊液循环系统并发症未行减张缝合技术处理的开颅去骨瓣减压患者中，常可见到慢性脑膨出并脑积水的发生[9]，而此组患者中未发现慢性脑膨出的并发症发生病例，这也可能是减张缝合技术的一个优点。但有5例硬膜下积液发生，因此此种术式是否可增加硬膜下积液并发症的发生率等，应进一步观察。

4．其他优点行减张缝合技术处理的患者在再次手术修补颅骨的过程中，均可以此减张缝合界面为头皮分离的层次，有效避免了术中脑损伤发生的可能性，本组患者中随访20例行颅骨修补术，术中均无脑损伤发生。部分患者行自体颅骨回植后观察效果满意，为患者节省了人工颅骨的费用。

5．关于脑肿胀的几个问题本组致残7例患者中符合典型DAI者4例，2例原发脑干损伤患者及2例继发脑疝脑干损伤患者，因此DAI是此类患者的主要致残原因[6,7]。死亡4例患者中有3例为术中及术后脑肿胀患者，因此术中及术后的严重脑肿胀或脑水肿颅内压增高[8]仍是主要的致死原因，对于脑肿胀患者的手术指征，目前还有争议，但不论手术治疗与否，其预后可能均不良。

结 论 改良的减张缝合技术，除了可以作为无条件应用硬膜补片患者的有效替代技术外，临床工作中，还可以作为急性脑肿胀脑膨出时的应急措施，它有防止慢性脑膨出的作用，对于后期的颅骨修补可以提供明确的解剖层次，减少了颅骨修补时脑损伤发生率。标准大骨瓣减压手术，既可以作为重度颅脑损伤常规开颅手术方法之一，又可以作为对于颅脑损伤后或术后顽固性颅内高压经保守治疗效果不佳的二线方法[10,11]传统的减张缝合技术缺点：具有破坏颞肌及其筋膜的完整性[12]，增加手术操作时间和难度，而可供的材料有限，急性脑膨出时来不及分离或不足以修补脑膨出张力性硬膜缺损，或需昂贵人工材料即非自体材料修补的缺点等。因此进行硬脑膜的减张缝合可以有效地解决部分大骨瓣开颅手术的遗留问题，但传统的减张缝合技术也存在一定缺点，如具有破坏颞肌及其筋膜的完整性，增加手术操作时间和难度，而可供的材料有限，急性脑膨出时来不及分离或不足以修补脑膨出张力性硬膜缺损，或需昂贵人工材料即非自体材料修补的缺点等。因此，我院在传统减张缝合方法的基础上，根据病人自身情况就地取材，应用病人开颅时对颞肌，帽状腱膜或骨膜的适当延长保留取材的方法，使减张缝合具有材料充分、张力适合、自体取材、方便操作、不破坏颞肌完整性、减少病人花费等优点。标准大骨瓣减压手术作为重度颅脑损伤常规开颅手术方法之一具有相当大的优势，配合减压缝合使其优势更加突出，而经过改良的减压缝合方法与传统标准大骨瓣减压手术的结合，除了可以作为无条件应用硬膜补片患者的有效替代技术外，临床工作中，还可以作为急性脑肿胀脑膨出时的应急措施，并且它有防止慢性脑膨出的作用，对于后期的颅骨修补可以提供明确的解剖层次，减少了颅骨修补时脑损伤发生率，值得借鉴和推广使用。而对于大骨瓣减压术中发生的脑膨出情况应重视继发出血的发生可能，其占有开颅手术术中，术后脑膨出患者的较大比例，而由脑肿胀引起的脑膨出患者则预后极差，为预后不良的指征之一，因此并发症应引起临床高度重视。

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