董懿珍（开封市儿童医院药研室，河南开封 475000）

细菌感染性疾病是小儿最常见的疾病，抗菌药物在儿科的广泛大量使用，使细菌耐药菌株日益增多，近年尤为迅速。因此，实时监测分析医院抗菌药物使用情况与病原菌种类的变迁及药物敏感性变化，对指导儿科医师合理使用抗菌药物、减少耐药菌株有重要意义。对此，笔者对我院2009－2010年临床送检标本的病原菌和药敏结果以及抗菌药物用药频率与细菌耐药相关性进行了调查分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 菌株来源。本院微生物检验室提供的2009－2010年来自住院患儿各类送检标本中分离的全部细菌（排除同一患者同一部位重复检出菌株）。

1.1.2 信息来源。抗菌药物用量与销售金额、住院患者数均来自我院信息科及本部门对所有抗菌药物使用频率的统计结果。

1.2 方法

1.2.1 试验方法。采用珠海黑马微生物鉴定药敏分析系统进行细菌鉴定和药敏检测，鉴定到种。质控菌株为金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）。

1.2.2 统计学方法。通过SPSS 17.0统计软件，将本院微生物检验室提供的2年临床检出耐药菌数据进行χ2检验，对比分析常见病原菌耐药性年增长率。

1.2.3 数据处理。采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）统计抗菌药物用药频率（DDDs）。由于DDD值是为达到主要治疗目的的成人每日平均用量，儿科医师依据患儿体重给药，且新生儿、婴幼儿用药日剂量标准也不相同，故用DDD值对儿童医院药物消耗统计，用药频率不准确，结果偏低，在此仅作为同一药物使用频率变化的比较。

2 结果

2.1 细菌检出情况

2.1.1 标本分布及细菌检出情况。痰标本8 210份，检出菌922株，阳性率11.23%；血标本9 392份，检出菌806株，阳性率8.58%；其他（脑脊液、胸腔积液、大便、尿、分泌物等）标本1 757份，检出菌249株，阳性率14.17%。

2.1.2 临床常见细菌分布及构成比情况。2年共检出菌1 977株，其中67.98%为革兰阴性（G－）杆菌，31.21%为革兰阳性（G+）球菌，真菌0.81%；分离率排前5位的病原菌分别是大肠埃希菌300株（15.17%）、表皮葡萄球菌187株（9.46%）、肺炎克雷伯菌156株（7.89%）、金黄色葡萄球菌132株（6.68%）、铜绿假单胞菌126株（6.37%）；2年共分离出嗜麦芽窄食单胞菌31株（1.57%）。

2.2 细菌耐药性

2.2.1 检出的4种主要耐药菌株分离率见表1。经统计对比，2010年耐甲氧西林表皮葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌较2009年有非常显著的增长；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产超广谱β-内酰胺酶菌有明显增长。

2.2.2 主要G－杆菌对常用抗菌药物耐药率见表2。相较2009年，2010年本院临床常见G－杆菌对除环丙沙星外的抗菌药物耐药性均有增长；其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对阿莫西林/克拉维酸的耐药率达100%，对头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松耐药率均＞80%，肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢吡肟耐药率均＞55%；非发酵菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率仍较低（＜25%），但对亚胺培南/西司他丁钠耐药率有所增长，分别达22.78%、37.78%。

表1 主要耐药菌株分离率对比Tab 1 Comparison of isolation rate of the main drug-resistant strains

2.2.3 主要G+球菌对常用抗菌药物耐药率见表3。2010年我院主要G+球菌对除庆大霉素、克林霉素外的常用抗菌药物耐药率均较2009年升高，但苯唑西林、头孢唑林、庆大霉素、环丙沙星、亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、替考拉宁对金黄色葡萄球菌耐药率低于50%，表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌对除糖肽类抗菌药万古霉素、替考拉宁外的常用抗菌药物耐药率均＞80%，未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌株，但肠球菌中的屎肠球菌有2例耐万古霉素。

表2 主要G－杆菌对常用抗菌药物耐药率（%）Tab 2Drug resistance rate of the main Gram-negative bacilli to commonly used antibacterial agents（%）

2.3 抗菌药物使用情况

2009－2010年我院抗菌药物DDDs排名前20位药品见表4。2年来，我院抗菌药物主要以β-内酰胺类为主，2010年头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢匹胺4种第3代头孢菌素类药和头孢西丁、头孢美唑2种头霉素类药以及拉氧头孢、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁钠的DDDs均比2009年有所增长，尤其是头孢他啶和头孢西丁DDDs增长迅速。

3 讨论

3.1 抗菌药物使用与细菌耐药分析

2010年我院住院抗菌药物使用率87.07%，在住院患者出院23 793人，相对2009年（24 370人）下降2.37%的情况下，排序前20位抗菌药物总DDDs未减少，抗菌药物消耗总金额（1 528.95万元）比2009年（1 334.15万）增长14.6%。由表4可见，进入DDDs前20位的广谱抗菌药物品种增多、用量增大，直接导致了抗菌药物消耗金额的增长。

相较2009年，2010年本院临床常见G－杆菌和G+球菌对抗菌药物的耐药率均呈显著性增长，与我院临床广泛应用头孢西丁及第3代头孢菌素类药有密切关系，因为头孢西丁、克拉维酸是细菌高产AmpC酶的强诱导剂[1]，而第3代头孢菌素类药广泛应用是引起各种新β-内酰胺酶产生并导致耐药性的主要原因[2]。由于这2类药物过度使用，使条件致病菌成为了优势菌，在抗菌药物选择性压力下我院大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的耐药菌株逐年增多，导致临床细菌感染性疾病如小儿肺炎等病的抗感染治疗达不到预期效果，婴幼儿免疫力低、病情变化快，致使我院临床医师更愿意及早选用亚胺培南/西司他丁钠和美罗培南抗感染，以期尽快有效控制感染。此次调查显示，亚胺培南/西司他丁钠的DDDs增长的同时，我院鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌检出率上升、耐药率增加，与亚胺培南临床的广泛应用导致对其耐药的鲍曼不动杆菌日益增多[3]、对耐药菌的选择性作用使嗜麦芽窄食单胞菌的检出率不断上升的观点相吻合。

环丙沙星、庆大霉素、糖肽类抗菌药物的耐药性保持在较低水平，与这类药物缺乏儿童安全性资料或对儿童不良反应较大限制了其在我院临床使用有关。替考拉宁耐药率逐年增长，可能与其耳毒性较万古霉素少、无需进行血药浓度监测、临床医师更倾向于使用有关。

由此表明，抗菌药物使用与细菌耐药存在因果关系，抗菌药物使用量与细菌耐药性变迁存在一种宏观的量化相关性。

此次调查还显示，肠球菌属中屎肠球菌比粪肠球菌耐药率高，且有2例屎肠球菌耐万古霉素，提示临床应慎用糖肽类，同时加强对其耐药性的监测。

表3 主要G+球菌对常用抗菌药物耐药率（%）Tab 3Drug resistance rate of the main Gram-positive coccus to commonly used antibacterial agents（%）

表4 抗菌药物DDDs排名前20位药品统计Tab 4 Top 20 antibacterial agents in the list of DDDs

3.2 耐药性控制对策

3.2.1 合理选用抗菌药物。临床医师首先应正确区分病毒感染与细菌感染，熟悉各类抗菌药的抗菌谱，在病原菌检查阳性率低的局限下，应根据儿科循征医学，判断儿童社区感染和院内感染、新生儿宫内感染与宫外感染的可能病原菌，结合本院细菌的耐药监测结果，选择有效抗菌药物。

3.2.2 加强行政干预。医院药事管理与药物治疗委员会定期根据本院细菌耐药监测结果遴选、控制抗菌药物品种，有计划地将抗菌药物分批分期交替使用，实行抗菌药物的间歇和轮换使用，有助于减缓细菌耐药性产生；严格执行抗菌药物分级管理制度，限制广谱抗菌药物使用，制定各科抗菌药物使用指标，实行抗菌药物用量动态监测，每月将抗菌药物排名前10位的抗菌药物和使用抗菌药物排名前10位的医师院内公示和预警；充分发挥临床药师作用，每月对处方医嘱点评，对不合理使用抗菌药物及时干预，加强大处罚力度。

3.2.3 执行消毒隔离制度。加强医院重点病区的感染监测、控制管理。新生儿重症监护病房、儿科重症病房内感染细菌多以耐药菌株为主，新生儿、重症患儿免疫功能低下，更易被感染。应对泛耐药患儿严格执行消毒隔离制度，对各种医疗机械如机械通气、气管插管、吸氧器等定期严格消毒，避免医源性交叉感染。

3.2.4 宣传合理用药知识，强化规范用药意识。利用宣传栏、《临床药讯》、用药咨询台、药师查房、合理用药讲座等方式向医务人员及患儿家长宣传合理用药知识，强化规范使用抗菌药物意识。

[1]张丁丁，范昕建.革兰阴性菌对β-内酰胺类抗生素耐药的研究进展[J].寄生虫病与感染性疾病，2003，1（2）：84.

[2]汪 复.革兰阴性杆菌对β-内酰胺类的耐药性及其防治[J].中华传染病杂志，2000，18（3）：208.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；seventeenth informational supplement[S].2007：M100-S17.