包，姜 玲，孙言才，史天陆，杨昭毅，魏 伟（.安徽医科大学临床药理研究所/抗炎免疫药理学省部共建教育部重点实验室，合肥 3003；.安徽医科大学附属省立医院药剂科，合肥 3000）

目前，临床发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的机会较多、治疗难度大、局部感染久治不愈、全身感染病死率高，已成为感染治疗学亟待解决的难题[1]。利奈唑胺是一类具有特殊结构的唑烷酮类药，是继磺胺类和喹诺酮类后上市的又一种全新合成抗菌药物，既可静脉滴注也可口服，对MRSA、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素葡萄球菌、耐青霉素肺炎球菌和厌氧菌均有较强的抗菌活性。上市前的临床研究[2]提示，利奈唑胺对各类革兰阳性球菌具有高度抗菌活性、不良反应（ADR）较小，且不易产生耐药。利奈唑胺自2007年在我国上市以来，细菌耐药问题已开始出现。在临床应用时，广大医务工作者需加强合理用药，监测ADR，减缓耐药的发生。为了解某“三甲”医院利奈唑胺注射剂的应用情况，笔者抽取该院2009－2010年应用利奈唑胺注射剂的住院患者的病历，对其用药合理性进行评价，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取该院2009－2010年所有应用利奈唑胺注射剂的住院患者病历。

1.2 方法

设计应用利奈唑胺注射剂调查表，主要内容包括：（1）患者基本情况：病历号、性别、年龄、诊断、住院科室、入出院时间等；（2）用药情况：用药时间、单次用量、用法、给药阶段、起止时间等；（3）其他情况：体温、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、预防/治疗效果、ADR等。每份病历逐项填写调查表内容，经核实后将全部资料录入数据库。

1.3 用药合理性评价标准的制定

参照《抗菌药物临床应用指导原则》[3]等，结合该院实际情况，选取适应证、药物选择、用药时间、用法用量、联合用药、用药禁忌证等指标，制定患者应用利奈唑胺注射剂的合理性评价标准。利奈唑胺注射剂临床应用的合理性评价标准见表1。

表1 利奈唑胺注射剂临床应用的合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria for the rationality of clinical application of Linezolid injection

1.4 临床疗效与ADR判定

[4]，将患者应用利奈唑胺注射剂后的临床疗效分为痊愈、显效、进步、无效。痊愈：治疗后症状、体征、实验室检查结果及病原学检查结果均恢复正常；显效：治疗后病情好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情好转，但不够明显；无效：用药72 h病情未改善或加重。痊愈与显效合计为有效，据此计算有效率。ADR相关性判断参照文献分为肯定有关、很可能有关、可能有关、可能无关以及无关5级标准判断，前三者视为ADR，计算ADR发生率[4]。血常规检测值，血小板计数：血小板（PLT）＜100×109·L－1，血红蛋白（HB）：男性HB＜120 g·L－1、女性HB＜110 g·L－1、儿童HB＜170 g·L－1，计为血小板减少ADR[5]。

1.5 统计学分析

每份病历逐项填写调查表内容，并采用Microsoft Excel进行归类处理。数据应用SPSS 12.0软件进行统计学处理，结果计量资料用±s表示。

2 结果

2.1 患者基本情况

纳入该院住院患者有效病例163例，其中男性118例（72.39%），女性45例（27.61%）；患者平均年龄（57.21±18.34）岁，最小者3岁，最大者89岁，≤11岁者10例（6.13%），≥12岁者153例（93.87%）；患者平均住院时间为（42±37）d，最短者2 d，最长者156 d；应用利奈唑胺注射剂平均疗程为（10±6）d，最短者1 d，最长者46 d。用药原因主要是肺部感染、腹腔感染、术后感染等。

2.2 用药科室分布

应用利奈唑胺注射剂患者的主要科室有血液科、老干部科及ICU。163例住院患者用药科室分布统计见表2。

表2 应用利奈唑胺注射剂患者的科室分布统计Tab 2 Department distribution of patients useing Linezolid injection

2.3 联合用药情况

163例患者中，单独应用利奈唑胺注射剂治疗感染的有25例，联用其他抗菌药物情况统计见表3。其中联用1种抗菌药物者86例，联用2种抗菌药物者32例，联用3种抗菌药物者16例，联用4种及以上抗菌药物者4例。

表3 住院患者联用其他抗菌药物情况统计Tab 3 Combined use of antimicrobial agents in the inpatients

2.4 合理用药评价结果

根据利奈唑胺注射剂临床应用合理性评价标准，综合判断结果为：合理用药106例（65.03%），不合理用药57例（34.97%）。利奈唑胺注射剂临床不合理应用主要表现有：用药无适应证、用药时间过长或过短、联合用药不合理、用法用量不合理、存在用药禁忌证等。利奈唑胺注射剂不合理应用结果统计见表4。

表4 利奈唑胺注射剂不合理应用结果统计Tab 4 Irrational use of Linezolid injection

2.5 临床疗效评价与ADR监测结果

经统计临床疗效，结果有效112例（68.71%），显效25例（15.34%），进步9例（5.52%），无效17例（10.44%）。对用药过程中和结束时出现的ADR进行统计，共有26例患者出现不同程度的不良反应，占15.95%，见表5。其中，血小板减少18例，占11.04%。

表5 利奈唑胺注射剂致ADR发生情况分布Tab 5 Distribution ofADR induced by Linezolid injection

3 分析与讨论

3.1 临床应用合理性与疗效分析

临床用药合理性与疗效有着十分重要的关系。用药无适应证，不仅会增加患者的经济负担，还易导致细菌耐药的发生[6]。利奈唑胺不能作为院内肺炎治疗的经验性用药，因为大多数患者并非必须选用利奈唑胺，经验性应用会加剧其耐药的发展，从而限制其用于MRSA感染的治疗，使其仅对少数亚群患者有用，院内肺炎治疗的费用将进一步增加[7]。虽然利奈唑胺在临床应用中ADR相对较少，但仍需进行监测，避免因ADR导致新病变的产生。在选用利奈唑胺时，应从用药指征、病原学、药敏试验，以及治疗是否符合首选、特殊生理患者、是否重复用药及频繁换药、疗程等多方面综合考虑。

3.2 ADR结果分析

利奈唑胺最主要的药物相关ADR为轻度白细胞计数降低、血小板减少及腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应[8]。除血小板减少外，其他ADR在上市前的临床试验中都未被发现，都在上市后才逐渐发现[9]。血小板减少是长期输注利奈唑胺患者的主要ADR，在老年患者中发生率为46.7%[10]。利奈唑胺所致血小板减少在停药后均可自行恢复至正常值[11]。在本次调查中，有18例患者应用利奈唑胺注射剂后出现血小板减少，在停药后有15例患者血小板恢复正常。据报道[12，13]，利奈唑胺引起血小板减少的作用机制可能与免疫介导相关。短期治疗时，血小板减少并不多见；连续用药2周以上可引起血小板减少率明显上升，但无需停药。

3.3 临床合理用药建议

根据该院的实际情况，参考相关文献与药品说明书，利奈唑胺注射剂在临床应用中需注意以下问题：（1）选用利奈唑胺之前须进行病原学检测，严格限制其应用范围。（2）用药前，应检查患者的合并用药情况，停用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等，防止发生药物相互作用。（3）应用利奈唑胺的患者应每周进行全血细胞计数检查，有出血危险者停用；对于肾、肝功能不全者在治疗期间应定期（用药2周后）进行血药浓度监测。（4）注意特殊人群中利奈唑胺的应用情况，不同患者应用相同剂量的利奈唑胺后，其血浆水平、组织浓度可能波动很大，所以有必要通过治疗药物浓度监测，确保其应用后在有效的治疗浓度范围内[14]，以减少毒性的发生和提高疗效。（5）出现恶心和（或）血清碳酸氢盐减少时，应检测血清乳酸浓度。（6）利奈唑胺抑制细菌蛋白质合成，可能使万古霉素结合细菌能力降低，应尽量避免和万古霉素联用。（7）在选择利奈唑胺或糖肽类抗生素对院内获得性肺炎进行经验性治疗或针对MRSA治疗时，最好依据患者的具体情况、抗生素耐药特征、用药途径和费用作出决定。

综上，利奈唑胺注射剂在临床应用中，应严格遵循适应证及患者用药期间生理指标变化等，有效减缓细菌耐药性的增长。

参考文献

[1]Weigelt J，Itani K，Stevens D，et al.Linezolid versus vancoroycin in treatment of compli-cated skin and soft tissue infections[J].Antiroicrob Agents Cheroother，2005，49（6）：2 260.

[3]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[4]南光日，李 冬.利奈唑胺临床应用分析[J].实用药物与临床，2009，12（6）：403.

[5]郭代红，王 丽，陈 超，等.410例住院患者的利奈唑胺用药评估及影响因素分析[J].中国药物应用与监测，2011，8（4）：69.

[6]孙言才，史天陆，姜 玲，等.104例清洁手术围手术期预防使用抗菌药物的合理性评价[J].中国医院药学杂志，2009，13（29）：1 129.

[7]Wunderink RG.Linezolid vs vancomycin：analysis of two double-blind studies of patients with methicillin resistant staphylococcus aureus nosocomial pneumonia[J].Chest，2003，124（5）：1 789.

[8]林 东，吴菊芳，张婴元，等.利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机、双盲、对照、多中心临床试验[J].中国感染与化疗杂志，2009，9（1）：10.

[10]邹 琳，刘长庭.利奈唑胺在高龄老年患者中的临床应用[J].中华医院感染学杂志，2010，20（3）：399.

[11]王虎军，吴 雪，徐 琳.利奈唑胺注射液致血小板减少的前瞻性分析[J].中国药房，2010，21（34）：3 231.

[12]Bernstein WB，Trotta RF，Rector JT，et al.Mechanisms for linezolid-induced anemia and thrombocytopenia[J].Pharmacother，2003，37（4）：511.

[13]叶 忠，徐荣良，郑 兴，等.长疗程高剂量利奈唑胺致可逆性血小板减少1例[J].中国新药与临床杂志，2008，27（5）：394.

[14]董海燕，董亚琳，王 雪，等.HPLC法测定人血清中利奈唑胺浓度及其临床应用[J].药物分析杂志，2010，30（2）：199.