吴春娥 许忠丽

（云南省宣威市人民医院妇科，云南 宣威 655400）

子宫切除是子宫病变的常用治疗方法。为避免术后宫颈残端癌的发生，常用经典式筋膜外全子宫切除，该术式使盆底解剖结构变化大，阴道缩短，可并发膀胱、直肠脱垂，阴道顶膨出，影响患者的生活质量。我院自2009年5月起开始采用改良式筋膜内子宫切除，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年5月至2011年5月在我科住院的具有全子宫切除术指针的104例患者，随机分为两组，每组52例，一组为研究组，年龄39～58岁，平均47.5岁（其中子宫肌瘤30例，腺肌瘤9例，围绝经期功能失调性子宫出血13例），采用腹式横切口改良式筋膜内子宫切除术。另一组为对照组，年龄38～60岁，平均48岁（其中子宫肌瘤32例，腺肌瘤10例，围绝经期功血10例），采用传统筋膜外子宫全切除术。两组施术医师均为同一组人员。两组年龄、疾病种类、子宫大小等均做t检验，t＞0.05，具有可比性，手术指针及子宫大小均无明显差异。术前阴道准备2次/d，共2d，术前常规行宫颈涂片、活检、诊刮等，排除宫颈及子宫内膜恶性病变，术后药物治疗及护理相同。

1.2 方法

表1 两种不同手术方法主要观察指标比较

1.2.1 麻醉方法

两组患者均采用要麻+连续硬膜外麻醉

1.2.2 传统手术方式

全部采用腹壁横切口筋膜外全子宫切除术[1]

1.2.3 改良式筋膜内子宫切除术方法

于耻骨联合上2～3cm横形切开皮肤，切口与皮纹一致，于术口正中向下，切开脂肪层2～3cm，达筋膜层，钝性撕开脂肪，钝性切开筋膜，钳夹中央部筋膜上下缘，上下纵向分离腹直肌与前鞘肌腱筋膜黏着部位，上下缘距切口分离3～4cm，术者于腹直肌间钝性分离，提起部分腹膜，打开一小口，钝性加锐性向上下打开腹膜，探查子宫大小及附件，排垫肠管，以两把长弯血管钳于两侧子宫角部钳夹并上提子宫。若肌瘤过大，牵出困难，可先剥除肌瘤，采用集束法[2]。两把中弯血管钳于左侧输卵管间质部水平钳夹子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带并切断，7号丝线缝扎残端，同法处理对侧，若须行附件切除者，于卵巢外侧钳夹骨盆漏斗韧带、圆韧带切断并缝扎，弧形打开阔韧带前后叶及腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口处，于宫颈峡部稍下方三钳钳夹子宫动静脉，切断，10号、7号丝线双重缝扎，于子宫内口水平行“次全子宫切除术”后转阴道操作。再次充分消毒阴道，暴露宫颈，于宫颈3点、9点处以单钩宫颈钳钳夹外提宫颈，经宫颈口置入校正棒定位后，置入15mm旋切器旋切宫颈移行带及相应颈管组织，内凝棒电凝旋切创面以充分止血。1-0可吸收线连续锁边缝合宫颈残端，连续关闭后腹膜。再次探查盆腹腔无腹腔脏器损伤，各残端无明显活动性出血，逐层关腹，术毕安返病房。护理及用药两组无显著性差异，术后5d拆线，特殊者6～7d。

1.2.4 观察指标

手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后排尿时间、术后病率、术后疼痛、切口愈合情况、随访（术后1、3、6个月），见表1。

2 结 果

2.1 两种术式治疗效果的比较

从表1可以看出：研究组和观察组相比，手术时间缩短33.56min，术中出血量减少32.38mL，术后病率下降19.67%，术后疼痛均较轻，术后排气时间提前14.8h，切口腹部愈合相似，但对照组阴道残端愈合缓慢。

2.2 两种手术方法术后1、3、6个月随访效果

2.2.1 生理解剖情况

术后1、3、6个月随访，研究组生理解剖同术前，无1例出现腰骶部不适。对照组均有不同程度阴道缩短，有1例阴道残端息肉，1例发生阴道壁松弛，有13例出现腰骶部及下腹部不适。

2.2.2 术后性功能影响

研究组术后2个月恢复性生活75%（39/52)，术后3个月性生活100%恢复，满意同术前。对照组术后3个月恢复性生活51.92%（27/52），术后6月100%恢复，其中18例自觉满意度低于术前余无变化。两组对比有非常显著差异（P＜0.01)。

3 讨 论

传统筋膜外子宫全切除术，切除全部宫颈组织，切断了子宫骶韧带、主韧带及其内的血管神经，造成不同程度的阴道缩短，影响了下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，破坏了第一水平顶端悬吊支持[3]，削弱了盆底组织的支持力，破坏盆底组织的完整性；术后可能并发膀胱、阴道及直肠脱垂等疾患，对术后性功能有不同程度的影响，降低了患者的生活质量。单纯次全子宫切除术曾因宫颈残端癌的问题一度为全子宫切除术所取代。改良式筋膜内子宫切除术步骤简化，损伤小，集束法处理子宫圆韧带、输卵管卵巢固有韧带，使附件悬吊在圆韧带残端上而不下垂，减少术后因卵巢静脉曲张或卵巢肿胀所致的慢性盆腔炎及盆腔痛；该术在旋除宫颈移行带及相应颈管组织（即宫颈管黏膜）后保留宫颈、子宫主韧带、骶韧带及其内的血管神经，保留了盆底、宫颈及阴道的原始解剖结构，即保留了盆底的支持结构，取到固定盆底的作用，防止术后发生膀胱、直肠及阴道脱垂；旋除了宫颈移行带及宫颈管黏膜，可有效预防术后宫颈残端癌的发生；该术式保留了盆底、宫颈及阴道的生理解剖，对术后性生活无影响。在治疗疾病的同时最大限度的提高了患者的生活质量，是广大患者所需，亦是我们所盼。

[1]史常旭,李力.现代妇产科手术与技巧[M].北京:人民军医出版社,2004.

[2]李惠娟.腹部横切口改良式子宫切除术61例临床观察[J].淮海医药,2005,23(5):9.

[3]罗新.女性盆底解剖结构的新概念[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):79.