刘桂花 崔高亮 朱瑞雪

（商丘市第一人民医院康复科，河南 商丘 476100）

肩-手综合征（shoulder hand syndrome，SHS）又称复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）Ⅰ型，是脑血管病后常见的并发症，其发病率约占12.5%～70.0%[1]。SHS的发生与性别、年龄、左右侧偏瘫、卒中性质、病因无关。SHS常在病后1～3个月发生，多发生在1个月左右，但也有早至3d，晚至6个月才出现。严重的可引起手及手指变形，手功能完全丧失。因此应给予足够重视，并及早治疗。而我科自2008年1月至2010年12月采用空气波压力治疗仪（Intermittent pneumatic compression，IPC）对93例脑卒中后早期肩手综合征患者进行治疗，取得了较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月至2010年12月在我院康复科选择脑卒中后肩手综合征患者93例，所有患者均符合1955年中国全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]及SHS的诊断标准[3]，并均经过头CT或MRI证实诊断。按不平衡指数最小的分配原则随机分为治疗组和对照组。治疗组患者46例，其中男29例，女17例，平均年龄（62.4 ±9.6）岁；脑梗死26例，脑出血18例，混合性卒中2例，平均病程40d。对照组患者47例，其中男28例，女19例，平均年龄（61.4 ±10.2）岁；脑梗死23例，脑出血21例，混合性卒中3例，平均病程45d。两组性别、年龄、病程及病情等基本情况无明显差异（P＞0.05）。

入选标准如下：脑中风导致偏瘫，发病时间半年之内；出现肩痛，关节活动受限，常有自发性疼痛，晚上睡觉时加重，以及患肢痛觉过敏；患肢肿胀，远端加重，出现皮肤发红、发热或青紫，所选患者均为初次发生的脑卒中，且SHS处于急性期（Ⅰ期）。排除标准如下：患者在脑卒中前患有肩周炎、颈椎疾病所致肩部疼痛；丘脑病变引起的患侧肢体的疼痛。过度的被动活动导致的运动损伤。

1.2 治疗方法

对照组采用常规治疗，治疗组在对照组基础上加空气波压力治疗。15d 为1个疗程。连续2个疗程。①常规治疗包括：良肢位的摆放：患者坐位时肘部、腕部和手给予良好的支撑，避免向下拖垂以及腕关节和手指关节屈曲； 仰卧位时患肩胛骨及上肢垫枕，使其处于前伸位，掌心向上；侧卧位时患侧上肢伸直有支撑并掌心向健侧和肩胛骨前伸位，各种体位摆放均避免腕屈曲；主被动运动：在不引起疼痛的情况下，由PT师进行肩关节的外旋、外展、屈曲及肘腕手指关节的屈伸训练，幅度由小到大，并且鼓励患者尽可能作患手的主动运动，包括在健手辅助下将患肢上举， 用健手握患手作肘腕及手指关节的屈伸、对指等动作。每日治疗2 次，每次30min。向心性加压缠绕：通常用直径1～2mm的线绳由远端向近端缠绕，先缠绕每个手指，绕至手掌和手背，最后到腕关节以上，然后立即抽动预先留下的绳子的游离端释放缠绕，每日3次。冷水-温水交替浸泡法：冷水一般为10℃左右，温水为40℃左右，先以温水浸泡10min，再用冷水浸泡10min，交替浸泡数次，每日2次，每次30min。②空气波压力治疗：采用韩国DS.DAESUNG MAREF 公司生产的LYMPHA TRON（DL850）梯度压力治疗仪治疗，使用12腔上肢套筒，阶梯式序贯加压治疗模式，压力设定时由低到高，最大压力不超过24 kPa，以患者感舒适和不痛为宜，每腔持续加压时间12s，治疗时间30 min/次， 1次/d。

1.3 评定方法

两组患者均在治疗1个月后进行疗效评定。肩—手综合征疗效评定标准：治愈：关节疼痛消失，主动、被动活动达正常范围，无痛感，水肿消失，无手的肌肉萎缩；显效：关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿基本消失，手的小肌肉萎缩不明显；有效：关节疼痛稍好转，关节活动受限明显，仍有水肿，手的小肌肉萎缩不明显；无效：症状无改善，疼痛与肩关节活动范围同治疗前。

采用Fug1-Meyer法对治疗前后患者的上肢肢体运动功能进行综合评定：严重运动障碍：上肢运动评分＜33分；明显运动障碍：上肢运动评分33～ 43分；中度运动障碍：上肢运动评分44～54分；轻度运动障碍：上肢运动评分55～64分。临床疗效评定分级标准：基本痊愈：上肢运动功能评分减少90%，病残程度为0级。显效：上肢运动功能评分减少46%～89%，病残程度为1～3级。进步：上肢运动功能评分减少18%～45%。无变化：上肢运动功能评分减少18%以内。恶化：上肢运动功能评分增加18%以上。计算公式：（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分）×100%。

上肢疼痛评定采用视觉模拟评分（ VAS）：VAS 使用10cm长的直线，两端分别表示“无痛”（0） 和“想象中剧烈疼痛”（10） 。被测者根据其感受程度，在直线上相应部位作标记，从“无痛”端至标记处的距离即为评分分数。

1.4 统计学分析

2 结 果

治疗前两组患者上肢VAS、简化Fug1-Meyer评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者上肢VAS、简化Fug1-Meyer评分差异有显著性（P＜0.05）。即在本研究中加用空气波压力治疗组与常规治疗组相比具有较好的疗效。见表1。

表1 两组患者疼痛VAS，简化Fug1-Meyer评分比较

3 讨 论

SHS是脑卒中患者在恢复期的患手突然浮肿、疼痛及患侧肩痛，并使手的运动功能受限制，常严重妨碍上肢功能的康复。目前脑卒中后肩手综合征发生的确切原因尚不清楚，一般认为可能与下列因素有关: ①大脑运动前区的皮质和皮质下结构或传导束受损，使血管运动神经麻痹，导致局部淤滞性充血、水肿。②偏瘫后“肩－手泵”丧失，导致上肢肌肉的收缩明显减弱，从而造成上肢血液回流机制严重受损，引发水肿倾向，水肿又造成掌指关节运动进一步受限，屈曲幅度减小又影响手的泵功能发挥作用，进一步加重手部水肿。这样就形成一个恶性循环，泵机制受到干扰导致水肿，手水肿又依此引起肩手泵机制效能的降低。③当肌张力低下时，患侧上肢的重量完全压在腕部，使掌屈非常严重，影响静脉回流；当肌张力增高时，肩胛骨后缩下垂及上肢内收内旋，及腕部的掌屈旋前，均增加腕部压力，当患者坐在轮椅中时，重心经常倾向于患侧，这种作用更明显。④过度牵拉手关节或受到意外的小损伤可产生一种刺激性反应，引起水肿和疼痛；⑤同样病情的卒中患者并不是一定出现SHS，因而遗传因素引起了部分学者的注意。Kemler等[4]研究了52例荷兰高加索人种SHS患者，结果显示HLA-DQ1在正常人中出现的频率为42%，而在SHS患者中为69%，二者有显著性差异。

根据临床进展过程，SHS分为急性期（Ⅰ期），营养障碍期（Ⅱ期），萎缩期（Ⅲ期）三个阶段。其中水肿、疼痛是第Ⅰ期最突出的临床特点，也是治疗可能有效的标志[5]，如能在急性期给予及时的合理治疗，不仅可以控制和阻止病程进展，也能防止手指出现不可逆转的功能障碍。空气压力波治疗仪采用多腔体充气囊依次进行波浪式充气、膨胀、放气，按预定的程序，模仿人体运动，气泵以不同压力从远侧气囊开始向近侧气囊进行顺序充气加压和放气减压，从而形成对上肢从远心端向近心端挤压的过程，上肢静脉血液加速向心回流，达到促进静脉血液回流的物理效果。同时加强动脉灌注，改善病变部位的血液循环，使局部代谢产物、渗出物和炎性致痛物质得以清除。达到消除水肿、促进愈合、改善周围血管功能的疗效。在常规的治疗基础上，加用空气波治疗仪治疗，通过对肢体反复进行加压后再卸压，从而产生如同肌肉的收缩和舒张作用，加强了患肢的皮肤血流灌注超过4倍[6]。而且采用空气压力波治疗，操作方法简易方便，可均匀地从小指向腕部、肘部及上臂向心性加压，通过规律、缓慢的压迫患肢肌肉和血管，促进血液、淋巴液的回流，从而消除患肢的肿胀和疼痛。

目前国内外学者着重关注该病的治疗，而且有多种可供选择的治疗措施，但常规治疗措施，如冰水浸泡、缠绕压迫手指以及应用激素等，往往疗效不理想[7]。本研究治疗组在一般治疗的基础上加用了空气压力波治疗，取得的较好的临床疗效。但本研究样本量不大，尚属于初步研究，尚需要较大的研究样本量证实本结论。

[1]王茂斌.神经康复学[M].北京:人民卫生出版社,2009:580-581.

[2]全国脑血管会议. 各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[3]缪鸿石,朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗[M].北京:华夏出版社,1996.

[4]Kemler MA,Van de Vusse AC,Van den Bergloonen EM.et al.HLADQ1 Associated with Reflex Sympathetic Dystrophy[J].Neurology(S0028-3878),1999,53(6): 1350-1351.

[5]赵俐玲,陈秋丹.运动疗法对脑卒中并肩手综合征患者的影响[J].中国康复,2005, 20(1): 53.

[6]Van Bemmelen PS,Weiss Olmann IJ,Ricotta JJ.Rapid intermittent compression increases skin circulation in chronically ischemic legs with infra - pop liteal obstruction[J].VASA,2000,29 (1) : 47-52.

[7]张淑云,张通,陈立嘉,等.脑卒中后肩-手综合征的危险因素分析[J].中华神经科杂志,2004,37(1) :27-28.