(江西省妇幼保健院，南昌 330006)

子宫腺肌病是生育年龄妇女一种常见而难治的疾病［1］，其发病率有逐年上升趋势。约70%的患者有临床症状［2］，主要表现为经量增多、经期延长及逐渐加剧的痛经。目前临床治疗多以控制症状为主，传统的治疗方案为手术切除及性激素治疗，但各有缺陷，患者依从性也较差。近年来，左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS，商品名曼月乐)作为子宫腺肌病一个新的治疗手段受到关注［3］。2009年5月～2011年6月，本研究对40例子宫腺肌病患者分别采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa，商品名达菲林)和LNG-IUS进行治疗，并比较了疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 子宫腺肌病患者40例，年龄3l～50岁，平均39.5岁。诊断标准根据《妇产科学》第7版。临床表现为经量增多和经期延长，逐渐加剧的痛经，B超检查子宫均匀性增大，尤其是子宫后壁增厚，内膜线前移，伴有不同程度贫血。患者肝、肾功能均正常，无血液病，均无生育要求。所有患者治疗前6个月未采用激素治疗。将40例随机分为曼月乐组和达菲林组，各20例。

1.2 治疗方法 曼月乐组患者经检查无放置宫内节育器禁忌证，于月经周期第3～7天由专人放置曼月乐(拜耳先灵公司提供)，放置节育器时，确定宫腔深度＜10 cm。严格按照操作指南放置并B超监测确定其位置。达菲林组患者排除肝肾疾病及恶性肿瘤，在月经第1天注射达菲林，此后每隔28 d注射1次。

1.3 观察指标 两组于治疗后1、3、6个月各随访1次，由专人记录下列情况:①痛经程度:疼痛评估采用视觉模拟评分(VAS)法。②月经量变化:采用PBAC法，根据Higham标准，每月评分超过100视为月经量＞80 mL，可诊断为月经过多［4］。③阴道超声测量子宫体积、子宫内膜对子宫肌层的浸润范围。子宫体积的计算公式为:4/3πabc，其中 a、b、c代表子宫三维径线。④在患者月经第3天抽静脉血用ELISA法检测血清CA125水平。⑤两组治疗费用。

1.4 疗效判定方法 患者自诉痛经缓解，月经量减少＞20mL，B超检查子宫体积缩小，子宫内膜变薄，血清CA125水平下降，同时满足以上3项者即视为显效，满足1～2项者为有效，无改善者视为无效，以(显效+有效)/总例数×100%计算有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件。计量资料用±s表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效及治疗费用比较 曼月乐组治疗过程中出现脱环2例，均有不同程度的阴道点滴状出血。达菲林组有5例停药后出现1～6个月的月经不来潮。曼月乐组有效17例，无效3例，有效率为85%;达菲林组分别为18、2例和90%，两组有效率相比，P＞0.05。两组同期(治疗6个月)治疗费用分别为1 330、11 184元，两组治疗费用相比，P＜0.01。

2.2 两组治疗前后VAS、月经量、子宫体积、子宫内膜厚度、血清CA125水平比较 见表1。两组治疗后6个月子宫体积及血清CA125相比，P均＜0.05。

表1 两组治疗前后VAS、月经量、子宫体积、子宫内膜厚度、血清CA125水平比较(±s)

表1 两组治疗前后VAS、月经量、子宫体积、子宫内膜厚度、血清CA125水平比较(±s)

注:与同组治疗前相比，*P＜0.05

组别 VAS(分)月经量(mL)子宫体积(cm3)子宫内膜厚度(mm)血清CA125(μg/L)曼月乐组治疗前 85 ±3.2 108 ±4.3 162 ±20.5 5.3 ±0.72 125 ±4.0治疗后1个月 70±2.2* 62±6.7*148±16.7 3.6±0.54* 117±2.7 3个月 64±1.8* 50±5.1*150±12.3 2.2±0.28* 108±5.6 6个月 52±2.5* 36±4.8*146± 8.4 1.4±0.37* 115±3.5达菲林组治疗前 89 ±2.8 102 ±3.5 165 ±18.5 5.3 ±0.64 118 ±2.9治疗后1个月 71±1.2* 85±8.2*143±20.7* 4.5±0.47* 105±3.4 3个月 63±1.5* 78±5.1*130±18.5* 3.6±0.38* 110±1.6 6个月 50±0.8* 50±4.5*105±10.2*4.3 ±0.57 108 ±2.5

3 讨论

子宫腺肌病是一种雌激素依赖性疾病［5］，临床治疗主要以改善患者痛经、月经量过多等症状、提高患者生活质量为目的［6］。1991年 Grow 等［7］首次报道采用GnRHa治疗子宫腺肌病，用药期间连续进行超声观察，4个月后子宫体积缩小65%并且患者痛经症状消失，停药后数月未见子宫再增大，疗效较好［8］，但GnRHa类药物价格昂贵，部分患者可发生血栓、体质量增加、胸痛、骨质疏松等并发症，甚至出现卵巢早衰现象，增加患者的经济和精神负担，使得药物治疗难以长期持续进行，并且美国食品与药品管理局(FDA)规定该药单独应用于治疗子宫内膜异位症时只能连续使用6个月，令其使用受到局限［9］。因此，寻求一种简单、有效、经济的保守治疗方法有着十分重要的意义。LNG-IUS作为子宫腺肌病一个新的治疗手段，具有给药时间长，全身不良反应较轻，价格低廉等优点，受到广泛关注。

LNG-IUS［10］是将具有抗雌激素活性的孕激素通过宫内缓释系统在宫腔内给药，直接释放进入靶器官(20 μg/24 h)，经内膜基底毛细血管网快速吸收，仅10%释放到血循环。LNG-IUS的作用主要是基于其对子宫内膜的局部作用。最近有学者提出［11］，绝经期妇女激素替代疗法(HRT)中应用孕激素可增加BMI＜24.4 kg/m2的妇女发生乳腺癌的危险，而曼月乐的局部作用机制则可避免该风险，避免药物引起的卵巢功能减退及其他严重的不良反应。研究［12］表明，曼月乐可通过抑制在位子宫内膜细胞的增殖并促进其凋亡，在诱导子宫内膜形态萎缩的同时，使内膜的功能亦处于抑制状态。其作用机制可能为:持续缓慢释放左炔诺孕酮，使子宫内膜蜕膜化和萎缩，促进在位子宫内膜萎缩，内膜厚度变薄，月经量减少、痛经症状减轻;左炔诺酮还可作用于异位内膜区域，使其萎缩、退化，肥大的平滑肌纤维萎缩，从而子宫体积缩小，月经量减少。

本研究分别通过宫内放置曼月乐或注射达菲林对40例子宫腺肌病患者进行治疗，并进行了6个月的随访，发现曼月乐组治疗后，即随着时间的延长，患者疼痛症状均逐渐减轻，子宫内膜变薄，月经量有明显减少，但子宫体积和血清CA125水平未见明显改变。达菲林组患者用药后痛经程度也明显好转，治疗后VAS、月经量、子宫体积小于治疗前，治疗6个月后子宫内膜厚度与治疗前无显著差异，血清CA125水平未见明显改变。曼月乐组与达菲林组有效率分别为85%和90%，两组近似。曼月乐一支为1 330元，在患者体内可以缓慢释放激素，维持3～5年的治疗效果，虽然本研究的随访只做到治疗后6个月，但在给药后5年中该药可一直发挥作用;而达菲林是需要每月注射的针剂，一支费用约为1 864元，28 d为一个治疗周期，一般需使用3～6个月，治疗6个月费用为11 184元，因价格昂贵，患者接受度不如曼月乐。所以两者比较，曼月乐具有明显的经济优势，且达菲林需皮下注射，在很多基层医院不利于推广，曼月乐上环操作相对简单，持续时间长，患者易于接受。

本研究中两种治疗方案都是通过抑制患者体内的雌激素水平达到治疗的目的［13］，但是GnRHa是通过全身激素水平的调节，LNG-IUS通过局部作用，具有针对性强，全身不良反应小等优点［14］。有文献报道，曼月乐使用一年后可使子宫体积缩小，但本研究仅随访至6个月，尚需进行大样本、长时间的临床调研来进一步证明疗效。放置曼月乐后最初的3～6个月，阴道不规则或点滴出血是普遍现象，往往是影响续用率的主要因素［15］。部分患者用药后还可出现下腹痛及卵巢生理性囊肿，通常无需手术或药物治疗。如能在治疗前做好咨询工作，可以获得良好的治疗依从性。国外一项回顾性研究表明［16］，在长达3年的治疗过程中，曼月乐的疗效值得肯定，但用药3年后出现的不良反应如痛经逐渐加重、月经量增多等仍导致患者的满意度下降。然而，曼月乐比激素治疗子宫腺肌病方便、经济、更易被患者接受，是一种安全、有效、经济的治疗方法，有利于在基层推广。

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