黄汉钦，刘鸣

(武汉亚洲心脏病医院，湖北武汉430022)

患者，男，25岁，室间隔缺损修补术后，因活动后心慌7个月入院。门诊心电图 (图1)示房性心动过速(3∶2传导);心室预激(左束支阻滞?)。入院后因心悸症状加重再次复查心电图(图2)示宽QRS波心动过速，室率240次/min，呈左束支阻滞(left bundle branch block，LBBB)。血压 120/80 mmHg;血氧饱和度99%;神志清楚。给予盐酸胺碘酮注射液静脉泵入及改善心功能等处理后患者感觉心慌较前明显好转。

图1 患者门诊心电图

心电图分析:在图1宽QRS波前及T波中可见较清楚的P波，仔细测量发现P波规律发生，P'波在aVR导联直立，频率240次/min，QRS形态呈LBBB图形特征，QRS波群起始部粗钝，RR间期呈260 ms和(或)520 ms长短周期交替出现。心电图初步诊断:房性心动过速3∶2传导;心室预激(左束支阻滞?)。图2示未见明显P波，宽 QRS波心动过速，QRS形态与图1中QRS相似，QRS时限220 ms，RR间期260 ms。心电图初步诊断为逆向型房室折返性心动过速(A－V reentry tachycardia，AVRT)。

诊断思路:从宽QRS波节律变化特点分析，图1中宽QRS长短周期交替，其前有P波，频率高达240次/min，图2中RR间期与图1中最短RR间期相近，故考虑宽QRS波为P波下传，为室上性。从宽 QRS波形态特点分析来看，宽 QRS波呈LBBB图形特征，起始部粗钝，最短RR间期260 ms，应高度怀疑从旁路下传。假设存在旁路，我们可以从体表心电图进行初步旁路定位:Ⅰ、aVL导联δ波正向，V1导联δ波负向，定为右侧;Ⅲ、aVF导联δ波负向，定为后壁。其次患者除诉心慌外，血压等各项生命体征平稳。故修正诊断为房性心动过速伴心室预激。

入院后给予改善心功能、抗心律失常等药物治疗后，行心内电生理检查，提示存在三尖瓣峡部双向传导和右后游离壁显性旁路。……