叶彩眉，徐鑫芬，张 慧，余晓燕，徐凌燕，马冬梅，邵卫红

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

《医疗事故处理条例》［1］明确规定护理记录是病历的组成部分，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料。2010年2月卫生部发出通知，从2010年3月1日起在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，但在卫生部及各省多次病历书写规范修订中，未涉及产科专科特点的护理病历书写内容，产科护理记录一直套用内外科的护理病历书写模式。为规范、简化产科护理记录，提高产科护理记录质量，笔者通过分析当前产科病历书写存在的问题，围绕卫生部及浙江省护理中心《病历书写基本规范》，结合产科护理专科特点，设计符合产科护理特点的表格式护理记录单，使产科护理记录更准确、完整、及时及规范，减少了护理记录时间。现将产科护理记录单的设计与应用体会报告如下。

1 方 法

1.1 组建护理病历质控小组 小组成员共8名，由资深产科护士长、副主任护师担任护理病历质控组组长，专门从事护理病历质控及产科护理记录单设计、修改等工作。

1.2 前期现状调研

1.2.1 护理人员对目前产科护理记录评价 自行设计产科护理记录现状调查表，主要内容为护理记录存在的问题（客观、真实、正确、及时、完整、规范）、记录内容、记录方法、记录时间、专科特点、重复性记录、表格样式、如何统一规范、病历质控等，开放式问题请护理人员根据自身工作经验提出建设性意见。……