杨竟洵 ，陈钢铁 ，李云生

（1.广州铁路(集团)公司 怀化车务段，湖南 怀化 418000；2.西南交通大学 交通运输与物流学院，四川 成都 610031）

在铁路运输生产中，行车人员作为各种设备的使用者，其可靠性对铁路复杂人—机系统的功能实现有至关重要的影响。在铁路枢纽地区，运输能力日趋饱和，劳动强度不断加剧，有关铁路专家提出大型车站的车站值班员、调度员的工作性质已与核电站主控室工作人员的工作性质趋同，这些行车关键岗位人员的可靠性急需得到质的提升[1]。安全管理的著名法则——海恩法则强调，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面也无法取代操作者的素质和责任心。因此，行车关键部门信号楼人因失误研究，对于保障运输安全、提高运输效率有着重要意义。

1 人因失误理论与过程

1.1 人因失误理论

人因失误是指在没有超越人—机系统设计功能的条件下，人为了完成其任务而进行的有计划行动的失败，主要包括个体的、群体的和组织的失误。其主要表现形式为：未能完成必要的功能；实践了不应该完成的任务；对意外未作出及时反应；未意识到危险情境；对复杂的认知反应作出了不正确的决策[2]。人因失误不一定导致事故，但事实证明，事故是一系列失误累积的结果，因此有必要进行人因失误分析并施行改进措施。人因失误分析是指对特定环境中人在操作系统和执行任务时出现行为错误，或者由于人的行为造成系统功能丧失的可能性进行分析，即对人的不可靠性进行分析[3]。……