王彦平 张保朝 温昌明 闻公灵 康梅娟 周 静 刘义峰

河南南阳市中心医院神经内科 南阳 473003

脑血管疾病是危害我国中老年人健康和生命的重大疾病，人群患病率高达6.6‰，其中70%以上是缺血性脑血管疾病，其发病呈现逐年上升的趋势［1］。缺血性脑卒中是造成人类死亡或致残的重要原因，20%～30%的缺血性脑卒中发生在椎基底动脉系统（后循环缺血），其病死率、致残率显著高于颈内动脉系统［2］。后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是脑卒中的重要原因之一，病因学诊断越来越引起临床关注，其中椎动脉发育不良 （vertebral artery dysplasia，VAD）是其重要原因之一；椎动脉发育不良可使椎基底动脉系统血流动力学发生改变［3］，从而导致后循环的供血不足，出现短暂性脑缺血发作或梗死；迄今为止，对椎动脉发育不良的危害研究较少，尚缺乏系统全面的研究。本文就椎动脉发育不良的临床表现及可能的发病机制进行探讨。

1 资料和方法

1.1研究对象2011－05—2012－08在我院门诊就诊及住院的患者，考虑脑血管病疾患，行头部或颈部MRA检查，同时行头颅磁共振平扫检查的患者312例，分为椎动脉发育不良组（观察组）和非椎动脉发育不良组（对照组），进行病例对照研究；观察组72例，男49例，女23例；年龄26～79岁，平均（57.6±10.3）岁。对照组240例，男132例，女108例；年龄24～82岁，平均（56.8±11.5）岁。

1.2研究方法磁共振检查采用德国西门子公司生产的3.0T磁共振成像机，高场强 MR扫描仪。MRA采用3DTOF法，包括头部MRA及颈部增强MRA检查，观察两侧椎动脉管径是否对称，测量两侧椎动脉管径，并观察椎动脉有无发育不良，记录每例患者的椎动脉发育不良侧（即左侧或右侧）。椎动脉发育不良的诊断标准：以椎基底动脉连接处为原点，向下每相隔3mm连续3个点进行椎动脉直径测量，取平均值作为椎动脉直径的测量值，若一侧管径比另一侧小，管径＜2.2mm，且与对侧管径相差 ＞1.2mm，认为存在椎动脉发育不良［3］。头颅磁共振平扫检查包括磁共振平扫或弥散加权成像，将T2像或弥散加权成像高信号病灶（排除其他性质的病灶）定义为脑梗死，包括新发脑梗死和陈旧性脑梗死病灶。

1.3统计学分析全部数据用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差描述，均数比较用t检验；2组后循环眩晕及脑梗死发生率比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

按照PCI的诊断标准［4］，后循环 TIA：（1）发病突然；（2）后循环供血区缺血性症状；（3）持续时间不超过24h；（4）头颅MRI检查无责任病灶。后循环梗死：（1）急性起病；（2）后循环供血区的症状和体征；（3）头颅 MRI检查发现责任病灶。312例患者中，椎动脉发育不良72例，其中右侧58例，左侧14例，右侧椎动脉发育不良多于左侧；观察组后循环TIA 50例，发生率69.44%，后循环脑梗死22例，发生率30.56%。对照组240例患者，前循环症状表现192例，后循环症状表现48例，发生率20%，其中后循环TIA 30例，发生率12.5%；后循环梗死18例，发生率7.5%；2组比较，P＝0.000，差异有统计学意义。

63岁患者影像，图1：颈部增强磁共振图，显示右侧椎动脉发育不良，且近基底动脉处发生狭窄 图2头颅MRI显示桥脑梗死 图3DWI显示延髓梗死。

3 讨论

椎动脉发育不良是椎动脉常见的一种先天变异，是导致后循环TIA和后循环梗死的一个重要因素，目前尚未引起人们足够重视。一般认为两侧椎动脉直径差异明显，就存在椎动脉发育不良，有些学者也称其为椎动脉优势［5］，正常椎动脉管径一般不超过4～5mm［6］。曾司鲁等［7］研究发现，成人椎动脉管径左侧（4.01±0.10）mm，右侧（3.59±0.12）mm；儿童左侧 （3.02±0.16）mm，右侧（2.81±0.18）mm。数字减影血管造影［8］（digital subtraction angiography，DSA）测量椎动脉管径为左侧（4.14±0.7）mm，右侧（3.52±0.8）mm；Zwiebel［9］报道，73%的正常个体存在椎动脉发育不对称，其中80%的个体左侧较右侧粗大［7］；相差悬殊者约为6.7%［10］，George等［11］报道，在正常人群中左侧椎动脉发育不良发生率5.7%，右侧8.8%，左椎动脉管径显著大于右侧。以上资料均说明椎动脉管径变化较大，两侧粗细常不一致，且左侧常较右侧粗。

椎动脉发育不良为椎动脉全程普遍细小，对侧椎动脉常代偿性增粗、纡曲。当一侧椎动脉发育不良时，对侧椎动脉可发生代偿，从而不至于影响到后循环的供血，临床上也不会出现椎基底动脉供血不足的症状，当对侧椎动脉因严重扭曲、钙化或钩椎关节增生压迫等原因发生狭窄时，不能完全代偿，就会出现症状，最常见的症状是眩晕。席刚明等［12］报道在中枢性眩晕患者中，椎动脉发育不良占16.79%，远高于正常人群，提示椎动脉发育不良与眩晕症状的发生存在一定的相关性；王力力等［13］报道288例椎动脉发育不良患者，眩晕发生率69.8%。本研究亦发现，椎动脉发育不良患者，后循环TIA 50例，占69.44%，与对照组相比，P＜0.05，也说明椎动脉发育不良与后循环TIA有关。其次，患椎动脉发育不良患者易患脑卒中。曾有研究表明，患有椎动脉发育不良的患者发生症状性或无症状性脑桥梗死的几率是双侧椎动脉对称患者的2倍［14］。Chuang等［15］对191例脑梗死研究发现，单侧椎动脉发育不良占11.5%，在脑干或小脑梗死中发病率更高，认为可以将椎动脉发育不良看作是缺血性卒中的危险因素，尤其是在后循环。王弈棋［5］对68例椎动脉发育不良病人研究发现，后循环梗死33例，发生率48.5%；Perren等［16］发现椎动脉发育不良在后循环梗死患者中比在其他区域梗死的患者中更为常见。本研究亦发现，椎动脉发育不良患者，椎基底动脉系统脑梗死22例，占30.56%，与对照组相比，P＜0.05，也说明椎动脉发育不良与脑卒中有关。

Chaturvedi等［17］认为，当椎动脉先天发育不良时，椎基底动脉系统会更早发生粥样硬化，管壁僵硬，弹性减弱；Esrol［18］也指出，发育细小的椎动脉较正常侧更早发生狭窄，从而进一步诱发或加重椎基底动脉供血不足。邢成名等［14］应用MRA检查发现，椎动脉发育不良患者，在头颈持续过伸3～4min后，25%出现椎动脉血流降低至50mL／s以下，易导致椎基底动脉供血不足，引起前庭功能障碍。椎动脉发育不良患者中，基底动脉更易向同侧弯曲［19］，基底动脉弯曲与后循环梗死具有相关性［5］，椎动脉优势及其造成的基底动脉弯曲增加了椎基底动脉连接部脑梗死的发生率［20］。

椎动脉发育不良的发生机制尚不完全清楚，学者们曾提出过不同的理论来解释这种现象。优势理论认为，右利手人群有左侧大脑半球优势，而左利手人群有明显的右侧大脑半球优势，两侧大脑半球在解剖和功能上是有区别的。Orlandini等［21］发现Willis环中左侧血管比右侧血管大，这与左侧大脑半球优势有关。大脑血管需求理论，认为左侧椎动脉优势可保证有更高的血流量来满足左侧大脑半球增加的供血需求，这种理论尚有待进一步证实。

两侧椎动脉在解剖学上起源不同，可能是构成一侧椎动脉优势的主要原因。椎动脉起源锁骨下动脉，左锁骨下动脉起自主动脉弓，右锁骨下动脉在胸锁关节后方起自头臂干，因此左侧椎动脉为主动脉的第2级分支，而右侧椎动脉为第3极分支，解剖学上起源不同，导致发育过程中1级分支血管接受更高的血流切应力［22］。

Demarin等［23］通过遗传学研究指出，椎动脉发育不良具有家族遗传倾向，且为X染色体相关遗传模式，导致椎动脉发育不良的等位基因在表型中起到60%的作用；椎动脉发育不良患者的一级、二级亲属中该病的发生率为15.6%，而一般人群发病率为2.34%，说明椎动脉发育不良具有家族遗传性倾向。

椎动脉发育不良可以应用计算机体层摄影血管成像（computerized tomography，CTA）、数 字 减 影 血 管 造 影（DSA）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等多种检测手段进行检查，形成清晰的血管图像。不同影像学检测方法对于椎动脉发育不良的评价具有不同的优势与不足［24］：CTA检查无创、简便，并有灵活、方便的三维后处理功能，可以进行任意角度、方向、层面观察，避免了结构重叠，能清楚显示血管以及血管与周围脑组织之间的关系，但费用较高，且检查放射线量大；DSA是血管疾病诊断和测量“金标准”，能直观显示血管走行、充盈状态，准确测量管径，特别是对小血管显像具有特别优势，但属于有创检查，DSA在椎动脉造影检测中的并发症发生率超过3%，具有一定危险性，且费用高，不易被患者接受；MRA是利用MR特殊的流动效应进行血管成像，应用MRA检查椎动脉，敏感性高，特异性强，具有良好的分辨率，成像清晰，可完整显示椎基底动脉结构异常［25］，源图像可显示血管与周围组织之间的关系，与传统血管造影相比，具有无创伤的优点，且费用较低，容易为病人接受。因此，我们认为MRA是椎动脉发育不良较为理想的检查手段，对拟诊为椎基底动脉供血不足的患者，条件许可时，应行MRA检查。

总之，椎动脉发育不良在临床上并不少见，多在患者出现脑动脉硬化或颈椎退行性变时，使后循环TIA反复发生或形成脑梗死。如了解其自然演变过程，通过人为干预，可降低脑卒中的发生率。

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