胡 伟，李金玉，张志捷

(南京医科大学附属淮安第一医院麻醉科，江苏 淮安 223300)

腹腔镜手术具有创伤小、出血量少及恢复快等优点，临床上已经广泛应用于妇科全子宫及次全子宫切除术，并逐渐取代了传统的开腹手术。但有资料显示腹腔镜手术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)的发生率高达 70%～80%[1]。PONV的发生影响患者的康复，增加患者的痛苦，甚至造成严重的并发症，如何减少或避免PONV的发生，近年已经得到临床极大的关注。5-羟色胺3(5-hydroxytryptamine，5-HT3)受体拮抗剂托烷司琼因具有良好的止吐效果及较轻的副作用，已被广泛地应用于预防术中及术后的恶心呕吐。大量研究表明地塞米松具有术后预防恶心呕吐的作用。本文通过比较不同剂量地塞米松联合托烷司琼预防腹腔镜辅助阴式子宫切除术(Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)的PONV，探讨地塞米松联合托烷司琼用于预防PONV的最佳剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1～8月在南京医大学附属淮安一院全麻下行LAVH患者120例，美国麻醉学家学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为三组：D1组(地塞米松5 mg+托烷司琼8 mg组)40例，年龄36～55岁，平均(42.6±9.0)岁，体质量43～75 kg，平均(55.7±11.5)kg；D2组(地塞米松10 mg+托烷司琼8 mg组)40例，年龄38～58岁，平均(44.3±9.5)岁，体质量45～73 kg，平均(53.5±13.7)kg；C组(托烷司琼8 mg组)40例，年龄41～57岁，平均(45.1±9.2)岁，体质量47～81 kg，平均(57.9±9.3)kg。术前心、肺、肝、肾功能正常，近期无恶心呕吐，一周内未使用止吐药物。三组患者年龄、体重等一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食8～12 h，两组患者术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后常规监测连续监测心率(Heart rate，HR)、平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、脉搏血氧饱和度(Pulse oxygensaturation，SpO2)。开放外周静脉通路，以10 ml/(kg·h)的速率输注乳酸钠林格液。麻醉诱导采用咪唑安定0.10 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg静注，待患者意识消失后，静注维库溴铵0.1 mg/kg，3 min后行气管插管，接麻醉机行机械通气。术中持续泵注异丙酚，间断追加芬太尼、维库溴铵维持麻醉合适深度。手术结束时D1组静注地塞米松5 mg+托烷司琼8 mg，D2组静注地塞米松10 mg+托烷司琼8 mg，C组静注托烷司琼8 mg。

1.3 观测指标 记录三组患者的手术时间、麻醉时间和芬太尼用量。观察并记录三组患者术后24 h恶心呕吐的发生例数及比例。按照无恶心、呕吐，有恶心但未发生呕吐，有恶心、呕吐三种情况进行统计。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

三组患者的手术时间、麻醉时间、芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后24 h恶心、呕吐发生率D1组(17.5%、12.5%、30%)和D2组(15%、12.5%、27.5%)明显低于C组(27.5%、20%、47.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)；D1组术后24 h恶心、呕吐发生率与D2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 三组患者的手术时间、麻醉时间、芬太尼用量比较(n=40，±s)

表1 三组患者的手术时间、麻醉时间、芬太尼用量比较(n=40，±s)

组别 手术时间(min)麻醉时间(min)芬太尼用量(mg)D1组D2组C组98.9±25.2 99.4±18.8 102.6±23.0 118.2±25.6 113.9±29.4 124.1±31.0 0.51±0.03 0.49±0.02 0.50±0.02

表2 三组患者术后各组的恶心、呕吐测评情况[例(%)]

3 讨 论

PONV是全麻手术后最常见的并发症，尤其多见于腹腔镜手术。LAVH手术时间长、麻醉药用量大，PONV的发生率较高。导致PONV的相关因素包括患者的体质、并存胃肠道疾病、麻醉方法及药物、手术方式及手术时间、围术期低血压及低氧血症等。腹腔镜手术中二氧化碳气腹引起腹压增高、胃内压增大，激动迷走神经传入纤维和交感神经的感觉纤维，传入至延髓外侧网状结构的呕吐中枢，也是引发呕吐的主要因素。其机制可能通过5-HT、乙碱胆碱、多巴胺、组胺、去甲肾上腺素、和肾上腺素等多种神经递质刺激延髓呕吐中枢所引起，其中5-HT起着重要作用。目前研究表明阿片类镇痛药物也是PONV发生的重要因素[2]，其中5-HT也是主要的递质。5-HT3受体抑制剂主要通过选择性地阻断外周神经原突触前5-HT3受体而抑制呕吐反射，其止吐作用也可能与其通过对中枢5-HT3受体的直接阻断而抑制迷走神经的刺激作用有关[3]。昂丹司琼、阿扎司琼等已广泛用于手术及化疗引起的恶心呕吐。托烷司琼作为一种安全高效的5-HT3受体剂，能够高选择性地阻断位于化学感受诱发区和迷走神经末梢的受体，从而达到中枢和外周的双重止吐作用。与传统的5-HT3受体拮抗剂比较，托烷司琼的半衰期更长(t1/2β 7～10 h)，可以提供更持久的镇吐效果[4]。地塞米松对化疗以及手术麻醉导致的恶心、呕吐的疗效已得到广泛的认同。其止吐的机理尚不完全清楚，有研究报道可能是通过外周和中枢两种途径抑制5-HT的产生和释放；也可能与改变血脑屏障对血清蛋白的通透性，从而降低呕吐中枢5-HT浓度有关[5]。刘勇等[6]研究认为使用吸入麻醉剂也是妇科腔镜手术后恶心呕吐发生的危险因素，因此本研究以静脉泵注异丙酚维持麻醉，减少导致PONV的可能相关因素。

联合使用地塞米松和5-HT3受体抑制剂较单独使用地塞米松或5-HT3受体抑制剂预防PONV效果更好[7]，与本研究结果一致。但是地塞米松用于术后止吐的有效剂量及剂量相关性仍存在争议。本研究结果显示，5 mg地塞米松及10 mg地塞米松分别联合8 mg托烷司琼用于LAVH患者术后止吐，术后24 h两组患者的恶心、呕吐发生率差异无统计学意义。10 mg地塞米松组与5 mg地塞米松组相比较，尽管地塞米松剂量加倍，但其止吐作用未随着剂量的增加而相应提高。

综上所述，地塞米松联合托烷司琼用于预防LAVH术后恶心、呕吐的效果显著优于单独使用托烷司琼。但随着地塞米松剂量的加大并未相应降低术后恶心、呕吐发生率。

[1] Boehler M,Mitterschiffthaler G,Schlaqer A.Korean hand acupressure reduces postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopic surgery[J].AnesthAnalog,2002,94(4):872-875.

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[3] Kovac AL.Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting[J].Drugs,2000,59:213-243.

[4] 黄俊伟,伍淑韫,关柏锐.昂丹司琼与托烷司琼在预防全身麻醉下妇科腔镜手术术后恶心呕吐的对比研究[J].实用医学杂志,2009,25(14):2352-2353.

[5] Henzi I,Walder B,Tramer MR.Dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting:a quantitative systematic review[J].AnesthAnalog,2000,90:186-194.

[6] 刘 勇,孙欲敏,郑 宏.妇科腔镜手术后恶心呕吐危险因素分析[J].新疆医科大学学报,2008,31(9):1202-1204.

[7] 白勇利,王剑英,寇 艳.托烷司琼联合应用地塞米松不同时间给药预防术后恶心呕吐的临床研究[J].内蒙古医学杂志,2009,41(5):532-535.