杨 立，杨继武，胡吉富

（大理学院临床医学院，云南大理 671000）

医学生进入临床各门功课学习阶段后，陆续会接触以系统疾病为主线的学习模式。以泌尿外科各个章节为例，涉及泌尿系梗阻、泌尿系肿瘤、泌尿系外伤以及先天性畸形等，而学科亚专业间诊疗技术的迅猛发展对传统的教学内容和教学模式提出了严峻挑战。如何在教学中既让学生良好地掌握基础知识和基本临床思维习惯，又能使他们在接收大量知识和理念灌输的同时养成自主学习精神，成为教学过程中要思考的重要问题。我们在泌尿外科临床见习教学实践中运用案例导入结合以问题为导向的教学方法（PBL）教学法获得了良好的教学效果。

1 对象与方法

1.1教学对象大理学院临床医学院临床医学专业本科2007年级306名和2008年级302名学生，分别于2011年5-6月和2012年5-6月至我院泌尿外科进行临床见习，上述两个年级学生基础医学教育阶段均给予同样课程的授课。

1.2教学实施过程

1.2.1 2007级的泌尿外科见习情况 施行传统教学方法，挑选不同病种典型病例如尿石症（肾结石，输尿管结石）、前列腺增生症、肿瘤（肾癌、膀胱癌）、泌尿系外伤（肾损伤、尿道损伤）、泌尿系感染（肾脓肿、肾结核、附睾睾丸炎）等，将学生分组带至病房中具体患者床旁问病史，诊治情况，后至示教室按不同病种结合所看患者诊疗情况进行总结教授知识。

1.2.2 2008级的泌尿外科见习情况 课前布置模拟案例让学生熟悉并交代预习相关知识，课程中挑选同上述类似的具体患者病例让学生熟悉其症状及入院后检查情况，至示教室将患者病史摘要作总结，根据不同病种患者病例及课前案例，对诊疗情况提出具有针对性的系列问题进行小组讨论，形成局部共识，小组代表总结发言，将所准备患者的资料及诊疗过程以多媒体课件形式展出，并对其中关键诊疗进行归纳、点评，对知识点的重点进行剖析。

1.2.3 考核及问卷调查 每个年级每批见习生出科时，对学生所掌握专科基础知识和临床病例分析进行考核评分，另外以问卷形式调查学生对教学效果的反馈意见，学年结束，汇总这些分数和反馈意见进行统计分析比较。

1.2.4 统计方法 对学生测评成绩以计量资料表示，运用成组t检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。而问卷调查结果以调查项目效果所占人数的百分值表示。

2 结果

由比较可认为施行案例导入结合PBL教学的2008级学生具有更好的测评成绩（P＜0.05），他们在学习兴趣、对知识的理解记忆、思考分析能力和自学习惯上相对更全面，见表1和2。

表1 见习生测评成绩比较

表2 见习生对教学方法的意见反馈（人数/%）

3 讨论

案例教学，即将客观实际情况描述施之于教学之中，运用有关的知识和理论进行分析和探讨，进一步总结归纳，其目的在于提高学生分析问题和解决问题的能力。案例教学法始于19世纪70年代的哈佛大学，先后在工商管理学院、医学院及公共管理学院的教学中广泛应用〔1〕。PBL（Problem-based Learning，PBL）即以“问题为学习基础”的教学方法。其核心是在带教过程中，以问题为基础、学员为主体、教员为导向，以问题解决问题。案例教学主要培养学生临床逻辑思维、推理判断能力〔2〕，把临床实践的实际情况真实客观地反映给学生，给学生以真实感、投入感，仿佛置身于现实的临床实践之中。医学案例教学的真实性、完整性和代表性能让医学生在学习过程中感受到已在以准医生的角色参与实际的病案讨论，他们的言行不仅是在学习，也是在模拟诊疗。PBL更关注于学生在未来专业角色中普通能力的建构，如自我导向、终生学习的能力，医学生的人文关怀及沟通能力等〔3〕；由于案例教学更能使学生在思考、讨论和总结过程中建立基于专业知识和专家经验约束的医学思考方法〔4〕，对于已形成“填鸭式”教育习惯的中国学生而言，进入临床学习阶段后，使他们以PBL为主要学习方法和教学模式似乎勉为其难。而临床带教的着眼点是实际应用对于理论的再现，案例教学恰是最佳结合点。因此，我们在临床教学当中采用以案例导入方法为主导，辅以PBL展开讨论和学习。

泌尿外科学科特点因解剖结构关系决定泌尿器官间存在管道结构相联系，而且与外界相通，这就决定了症状和治疗都与“管道”密切相连，比如通过尿液或者排尿情况同时伴随症状判断病变的部位、性质，利用内窥镜检查辅助诊断，在治疗方面，保持管道正常结构及其通畅是泌尿外科的治疗的中心原则。因此，在临床带教过程中通过所提供案例的讨论总结可以很好的实现对上述临床知识和思维的把握。更重要的是，在泌尿外科领域腔镜治疗手段飞速发展的今天，让学生了解技术革新的迅猛和治疗理念的颠覆。

针对泌尿外科学科特点，案例导入结合PBL法在教学过程中施行需注意以下几个方面：①准备案例资料需完整齐全且多样，除了具备有一定代表典型性之外还应准备一些具有开放性特点的病例，目的是在教授学生专业知识同时，还要让其认识到在实际临床工作中诊断和治疗并非是标准固定而一成不变的，要结合实际解决问题；真实的案例可以让学生充分体验恰当的治疗操作带来的喜悦、错误治疗的风险；②要“因材因地施教”：所选病例可有倾向性，应符合时代疾病流行病学和地方区域特点，如我大理地区为结石和泌尿系结核高发区域，所遇见之病例复杂程度远过于其它地区。在临床带教中，可根据实际病例深入展开讨论和总结，目的也是教授学生未来结合区域实际展开工作和研究；③案例中问题的提出除了结合教学目标和任务外，注意考虑突出主题和重点，但又要有可讨论分析的余地，即难易适中，信息适量〔5〕。创设问题要把握好“度”，太容易学生会不屑一顾，无助于启发思维；太难会使学生产生畏惧心理，放弃思考；④尽量使案例资料内容丰富而具有趣味性，随着泌尿外科目前诊疗运用内窥镜和腹腔镜的普及，除了X片、CT、MRI等影像学资料外，还可应用多媒体等教学手段〔6〕；⑤在教学过程中，让学生有普遍参与的机会的同时也要注意引导，如在课堂出现“冷场”或讨论过于激烈，要适时介入，营造一种轻松和谐的氛围，既要调动学生热情带动讨论气氛又要掌控好教学节奏；⑥重视课前预习：只有在对理论知识透彻理解的前提下，才能充分开展案例分析和问题的讨论〔7〕。本组学生实践中，运用提出问题讨论中也存在一些问题，学生明显感到基础知识掌握不够，导致临床过程分析缺乏横向联系。课堂教学时间有限，让学生在课堂上花时间了解案例太费时间而影响教学节奏，故我们总结案例应在课前提前布置并叮嘱学生预习哪些方面的相关知识以便见习教学中讨论；⑦善于课后分析：我们应特别注意学生讨论中显现的问题以及思维闪光点，及时调整课堂教学重点，使教学更有针对性。在归纳总结时，除了点评讨论过程中如观点、诊断思维和临床治疗思路、存在的问题等以外，还应注意根据课堂学生的分析和讨论，特别是对病例中涉及鉴别诊断的关键和临床治疗策略选择作引申讲解，以提高案例教学的实际效果；⑧最后，泌尿、男性生殖系统疾病往往会涉及病人的隐私，真实的案例可以教导学生要有责任对患者保守秘密，严禁有悖于医德的言论及行为发生。

案例导入结合PBL教学，不仅重视教学对象的知识面的深度及广度，更重视其临床思维能力的培养。“授人以鱼，不如授人以渔”实行此教学法最终的目的除了掌握基本的专业知识外，更重要的是提高其思维分析思考能力和养成自主学习的精神和态度。

〔1〕 Harold W Webb，Grandon Gill，Gary Poe.Teaching with Case Method Oline：Pure Versus Hybrid Approaches〔J〕.Decision Sciences Journal of Innovative Education，2005，3（2）：223-250.

〔2〕 David A Garvin.Making the Case：Professional education for the world of practice〔J〕.Harvard Magazine，2003（9-10）：58-63.

〔3〕Schmidt H G，Vermeulen L，Molen H T.Longterm effects of problem-based learning：a comparison of competencies acquired by graduates of a problem-based and a conventional medical school〔J〕.Med.Educ.，2006，40（6）：562-567.

〔4〕赖亚曼，王伟廉，魏贻通.医学学科课程体系与以问题为中心的课程体系的分析比较〔J〕.中国高等医学教育，2006（7）：29-30.

〔5〕李树香，甘萍，田野，等.问题导向教学法与传统教学法的比较研究〔J〕.中国高等医学教育，2008（3）：88-89.

〔6〕齐桓.多媒体在泌尿外科教学中的应用〔J〕.医学理论与实践，2007，20（3）：363-364.

〔7〕Williams S M，Beattie H J.Problem based learning in the clinical setting：a systematic review〔J〕.Nurse Educ Today，2008，28（2）：146-154.