李小娟，张群智

（1.大理学院基础医学院，云南大理 671000；2.大理学院附属医院，云南大理 671000）

近年来，随着医院感染爆发和临床抗生素应用，细菌耐药呈逐年上升趋势，现已经发展为严重影响全球人类健康的公共卫生问题〔1〕。其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌都是主要的医院感染革兰阴性杆菌，对上述细菌药敏试验回顾分析可明确和预测其临床分布和耐药以及耐药趋势，为临床合理选择抗生素，降低多重耐药菌株出现。为此，本研究对2011年大理学院附属医院临床送检标本、培养、鉴定出的上述4种细菌进行分析，明确其感染现状和耐药趋势，为临床抗感染治疗提供科学依据。

1 材料和方法

1.1标本收集收集2011年1月至12月由大理学院附属医院各科室送检的口痰、中段尿、分泌物、腹水、静脉血、穿刺液、胆汁、骨髓、脑脊液、脓液、深静脉管、胸水、咽拭子、引流液等样本。同一患者重复菌株只采集1次样本。

1.2细菌分离和培养严格按照《全国临床检验操作规程》（第3版）〔2〕进行样本采集、送检、预处理以及培养基选择质量控制并进行常规分离培养。

1.3菌株鉴定和药敏分析采用VITET-2Compact全自动细菌鉴定分析仪，药敏试验选用K-B法和病历回顾性分析。药敏分析结果判定以美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2011版为标准〔3〕。

1.4质控菌株大肠埃希ATCC25922、铜绿假单胞杆菌ATCC27853购自卫生部临床检验中心。

1.5统计分析采用SPSS11.1软件进行统计分析。

2 结果

2.1标本类型分布2011年全年从临床送检所有样本中分离出361株大肠杆菌，139株肺炎克雷伯菌，135株鲍曼不动杆菌，194株铜绿假单胞杆菌，其中肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌在口痰中的检测率分别高达75.54%、82.96%、93.30%。而大肠埃希菌主要在口痰、中段尿以及分泌物中检出的，比率分别为41%、29.92%、12.74%。见表1。

表1 2011年分离出的4种革兰阴性杆菌的标本类型分布

2.2临床科室细菌检出率分布4种革兰阴性杆菌在ICU中的检出率最高，其中肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌在ICU的检出率分别高达为61.87%、67.41%、74.23%。而大肠埃希菌检出主要分布在ICU、呼吸内科、泌尿外科、肾内科等。见表2。

2.3耐药性分析4种革兰阴性杆菌对氨苄西林和哌拉西林耐药率都超过75%，对环丙沙星和加替沙星、左旋氧氟沙星的耐药率也超过20%，对阿莫西林/棒酸、庆大霉素、头孢类抗生素以及氨曲南的耐药率分别超过70%、55%、50%、13%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南以及头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦相对敏感，而铜绿假单胞菌只对阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟敏感。见表3。

3 讨论

表2 4种革兰阴性杆菌的临床分布构成比

表3 4种革兰阴性杆菌对耐药菌株和耐药比率

大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌是医院感染的常见病原菌和重要的机会致病菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌以及铜绿假单胞菌可产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），不仅对β-内酰胺抗生素耐药，而且有报道对碳青霉烯素类和1至3代头孢菌素以及单环酰胺类表现为耐药〔4〕。鲍曼不动杆菌的感染率逐年上升，并表现为同时对3种以上抗菌药物多重耐药〔5〕。

本研究中大肠埃希菌检出率最高为361株，肺炎克雷伯菌139株、铜绿假单胞菌194株，鲍曼不动杆菌135株。与2008年和2009年本院研究数据〔6-7〕相比，感染率均明显提高。其中大肠埃希菌是医院感染的最主要的致病感染菌，在所有临床科室和临床各类送检标本中均有检出，其中口痰（41%）、中段尿（29.92%）、分泌物（12.74%）、脓液（4.99%）、腹水（3.6%）以及静脉血（3.05%）等标本中检出率较高。肺炎克雷伯杆菌在口痰（75.75%），分泌物（7.19%），中段尿（5.04%）中检出率较高。鲍曼不动杆菌主要在口痰（82.96%），分泌物（14.81%）检出，与樊笑梅等〔8〕报道一致。铜绿假单胞菌在口痰中检出率高达93.30%。上述结果表明4种菌是呼吸道和泌尿生殖道感染的最主要病原体，而大肠埃希菌还是引起烧伤、腹腔感染以及菌血症的主要细菌感染菌。由于ICU和呼吸内科患者都是病危和老年患者，基础疾病多，自身免疫力低下并大量使用抗生素，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌在ICU和呼吸内科的检出率分别高达29.08%和13.30%、61.87%和10.79%、67.41%和9.63%、74.23%和12.89%，上述数据与梁文杰等〔9〕报道一致充分说明细菌耐药与大量使用抗生素密切相关。因使用尿道插管、消毒不完全手术器械，大肠埃希菌在肾内和泌尿外科的总检出率超过23%，肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌分别也是普外科（5.75%）和骨科（11.11%）的主要感染菌。

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞杆菌均可表达超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），进一步药敏分析表明上述菌对青霉素类药物阿莫西林/棒酸、氨苄西林和哌拉西林，头孢类头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟分别超过71%、89%、78%、80%、66%、69%，鲍曼不动杆菌对上述两种抗生素的耐药性也分别超过80%和90%，而4种菌对复方磺胺甲 唑和庆大霉素的耐药率分别都超过79%和57%，可知上述细菌菌株不仅携带编码ESBLs质粒，而且同时携带氨基糖苷类和磺胺类抗菌药物的耐药基因，从而表现为多重耐药菌株〔10〕，因拓扑异构酶IIgyra或IV的partC突变〔11〕导致大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对左旋氧氟沙星的耐药率均超过65%，同时大肠埃希菌对环丙沙星、加替沙星、头孢吡肟、头孢唑啉的耐药率同时也超过50%，只对氨基糖苷类阿米卡星、碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南、3代头孢药物头孢哌酮/舒巴坦等药物敏感，与2008和2009年本院耐药报道相一致〔6-7〕。肺炎克雷伯杆菌对氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢唑啉的耐药率也高于58%。对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉素系类美罗培南和亚胺培南敏感，与2008年报道一致〔6〕。鲍曼不动杆菌对环丙沙星、加替沙星、头孢吡肟、头孢他啶的耐药率也都超过70%，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南敏感。铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、加替沙星、美罗培南的耐药率都超过60%，而铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率高达44.33%，可能与临床过度使用此类抗生素相关，对头孢类头孢他啶和头孢吡肟、单环β-内酰胺类氨曲南、氨基糖苷类阿米卡星敏感。

上述分析表明4种革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌是大理学院附属医院感染的主要致病菌，耐药形势严峻，呈现1种菌对多种抗生素耐药现象，并可能导致泛耐药细菌的出现〔11-12〕，将给临床抗生素治疗带来更严峻的挑战。因此，应进一步加强全院的细菌监测以及器械和卫生用品以及医务人员的消毒工作和无菌操作意识，避免交叉感染。临床应该根据细菌药敏试验结果有针对性的选择合适抗生素，降低抗生素物选择压力的发生，同时实验室常规检测ESBLs〔7〕，尽量降低细菌耐药率，避免多重耐药菌的传播扩散。

〔1〕黄娥，范文，段六生.荆州市医院感染大肠埃希菌的耐药性分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2011，21（2）：369-370.

〔2〕中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程，〔M〕.3版.南京：东南大学出版社，2006：736-753.

〔3〕Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing，Twenty-first Informational Supplement〔S〕.2011，M100-S21.

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〔5〕Gootz TD，Marra A.Acinetobacter baumannii：an emerging multidrug threat〔J〕.Expert Rev Anti Infect Ther，2008，6（3）：309-325.

〔6〕周东辉，张群智.2008年大理学院附属医院肠杆菌科细菌耐药性监测〔J〕.大理学院学报，2009，12（8）：65-68.

〔7〕赵卫东，张群智.2009年附属医院产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌耐药性监测〔J〕.大理学院学报，2010，9（8）：58-60.

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