张慧君

河南省淮阳县人民医院，河南淮阳 466700

多囊卵巢综合症（PCOS）是育龄期妇女常见的生殖内分泌紊乱性疾病，其病因复杂，以雄性激素过多及持续无排卵为主要临床特征，常导致月经紊乱，是引起无排卵性不孕的主要原因[1]。克罗米酚柠檬酸盐既有雌激素效应，又有抗雌激素效应。他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂（SERM），能拮抗雌激素（estrogen）的效应。克罗米酚柠檬酸盐和他莫昔芬是治疗无排卵PCOS患者促排卵的一线药物，但是两者促排卵的效果优劣还不清楚。我们的实验目的是为了比较克罗米酚柠檬酸盐和他莫昔芬对无排卵PCOS患者的促排卵效果。

1 临床资料

我们选取了河南省淮阳县人民医院2007年3月~2010年9月间连续371例PCOS患者，随机分为克罗米酚柠檬酸盐组187例给予口服克罗米酚柠檬酸盐片每日100mg；他莫昔芬组184例给予口服他莫昔芬片每日20mg，从月经周期第3天开始给药，共服用5d。所有的病人在月经周期的第10、12、14天行经阴道B超检查平均卵泡直径和内膜厚度。在hCG注射前放免法检查血清雌二醇（E2）浓度，月经周期第21~23日放免法检查黄体酮（P）浓度。当B超检查发现有一个滤泡直径＞18mm时给予患者人体绒膜促性腺激素(hCG)5000~10000IU。

我们建议病人在hCG注射后24~36h内同房，hCG注射后8d复查血清黄体酮水平，如果＞7ng/mL则认为有排卵。hCG注射2周后月经不来者检查其血hCG浓度判断是否怀孕。妊娠试验阳性者每5周做一次经阴道B超。

PCOS诊断参照2003年5月欧洲人类生殖和胚胎学会及美国生殖学会（ESHRE/ASRM）鹿特丹会议提出的PCOS诊断标准[2]。

2 数据分析

3 结果

表1列出患者的特征，包括年龄，身体质量指数（BMI）,月经周期第2天血FSH水平,不孕持续时间。克罗米酚柠檬酸盐组和他莫昔芬组的年龄，BMI低于他莫昔芬组（P<0.05），不孕持续时间长于他莫昔芬组(P<0.05),月经周期第2天血FSH水平没有显著差异。

表2为克罗米酚柠檬酸盐组和他莫昔芬组的促排卵效果。克罗米酚柠檬酸盐组直径达到18mm卵泡数量显著多余他莫昔芬组（2.1±0.1 vs 1.1±0.7,P<0.0001）。给予 hCG 后他莫昔芬组子宫内膜厚度高于克罗米酚柠檬酸盐组（10.1±0.1mm VS 9.3±0.4mm,P<0.0001）。

表1 患者病例特征（±s）

表1 患者病例特征（±s）

克罗米酚柠檬酸盐组 他莫昔芬组 P年龄（年）数量BMI(kg/m2)周期第2天血FSH(IU/mL)不孕持续时间（月）25.8±2.1 187 29.9±3.1 5.3±2.0 18.0±7.2 26.2±2.2 184 30.5±2.8 5.6±2.1 16.8±6.0 0.07 0.06 0.1 0.08

表2 克罗米酚柠檬酸盐组和他莫昔芬组治疗效果（±s）

表2 克罗米酚柠檬酸盐组和他莫昔芬组治疗效果（±s）

克罗米酚柠檬酸盐组 他莫昔芬组 P排卵率妊娠率妊娠/排卵流产率血E2(pg/mL)直径达到18mm卵泡数内膜厚度（mm）120/187(64%)35/187(18.7%)35/120(29.2%)5/35(14%)516±42.2 2.1±0.1 9.3±0.4 95/184(51.6%)20/184(10.8%)20/95(21.1%)4/20(25%)399±48.3 1.1±0.7 10.1±0.1 0.01 0.04 0.045 0.7 0.0001 0.0001 0.0001

克罗米酚柠檬酸盐组治疗后64%（120/187）的患者排卵,而他莫昔芬组51.6%(95/184)的患者排卵,克罗米酚柠檬酸盐组显著高于他莫昔芬组（P=0.01）。克罗米酚柠檬酸盐组给予hCG时血清E2水平高于他莫昔芬组(p=0.0001)。克罗米酚柠檬酸盐组和他莫昔芬组的排卵率分别为64%（120/187）和51.6%（95/184），怀孕率分别为 18.7%（35/187）和 10.8%(20/184)。

4 讨论

Nardo等[3]的研究显示他莫昔芬促排卵效果优于克罗米酚柠檬酸盐，Brown等总结相关文献认为两者促排卵效果相当[4]。但是Nardo等的研究为非随机实验，Brown等的研究样本为190例，且选择的病例不局限于PCOS患者。我们的随机试验结果显示对于无排卵PCOS患者，克罗米酚柠檬酸盐促排卵效果包括临床排卵率和妊娠率均优于他莫昔芬。

不过，克罗米酚柠檬酸盐组和他莫昔芬组怀孕率分别为18.7%（35/187）和 10.8%(20/184)，两者差别并不是太大，可能是因为克罗米酚柠檬酸盐的抗雌激素效应促使LH分泌过多，抑制子宫内膜增生和宫颈粘液分泌。部分PCOS患者的LH浓度本就已经高于正常水平，而克罗米酚柠檬酸盐导致的LH分泌过多对患者的妊娠率有影响。

总之，经我们的实验证实，克罗米酚柠檬酸盐对无排卵PCOS患者的促排卵效果优于他莫昔芬，应作为促其排卵的一线用药。

[1]Hill KM.The pat hogenesis and treatment of PCOS[J].The Nurse Practitioner,2003,28:8-23.

[2]NICE 2004 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health/National Institute for Clinical Excellence[J].Fertility:assessment and treatment for people with fertility problems[J].RCOG Press，2004.

[3]Nardo LG.Management of anovulatory infertility associated with polycystic ovary syndrome:tamoxifen citrate an effective alternative compound to clomiphene citrate[J].Gynecol Endocrinol,2004,19(5):235-238.Erratum in:Gynecol Endocrinol.2005 21(1):63.

[4]Brown J,Farquhar C,Beck J,Boothroyd C,Hughes E.Clomiphene and anti-oestrogens for ovulation induction in PCOS[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,7(4):CD002249.