任 伟 张建玲

内蒙古包头医学院第二附属医院，内蒙古包头 014030

结核性渗出性胸膜炎是临床常见病、多发病，占胸腔积液的半数以上，其主要临床症状为胸痛、干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。全国第三次流行病学调查表明，结核性胸膜炎占结核病总数的2.5%[1]。对40岁以上胸腔积液病因分析显示，40岁至59岁结核性为61%，60岁以上为18%[2]，因此60岁以下患者胸腔积液常见原因为结核性。目前内科治疗普遍采用胸腔抽液及全身抗结核治疗，但个别患者疗效差，病程长，给患者及家庭带来严重的社会心理及经济负担。笔者对2008年3月—2011年11月收治的118例结核性渗出性胸膜炎患者进行中西医结合治疗12周，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择118例患者为收治的胸膜炎患者，均符合《内科学》[3]结核性胸膜炎的诊断标准。排除恶性、细菌性及其他原因引起的胸腔积液及活动性肺结核、心肝肾等系统慢性病变的患者。所有患者均无应用糖皮质激素的禁忌症。其中男62例，女56例，年龄19~65岁，平均33.6岁。均为单侧胸腔积液，胸水量少到中量（超声显示积液量为20~60 mm），其中包裹性积液32例。随机分为两组，各59例。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 所有病例均予抗结核药物治疗。应用2HRZE/4HR 方案，具体剂量为异菸肼（H）0.3 g/d、利福平（R）0.45～0.6 g/d、乙胺丁醇(E)0.75～1 g/d均为空腹顿服，吡嗪酰胺（Z）1.5 g/d，可分次服。

1.2.2 中医治疗 中医辨证分型参照《中医内科学》[4]。方剂均以水煎，分早晚2次服用。

1.2.2.1 邪犯胸肺型 证见：寒热往来，身热起伏，有汗身热不解，咳嗽少痰；气急，胸肋刺痛时，呼吸转侧时疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。治以和解宣利，方以柴枳半夏汤加减，柴胡 10 g，黄芩 10 g，枳壳 10 g，半夏 10 g，桔梗10 g，瓜蒌 15 g，赤芍药 10 g，桑白皮 10 g，甘草 6 g。 胸肋痛加延胡索 15 g，桃仁 10 g。

1.2.2.2 饮停胸肋型 证见：咳嗽，胸肋胀闷，咳唾引痛，呼吸甚则咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。治以逐水祛饮，方以椒目瓜蒌汤加减，川椒目10 g，瓜蒌10 g，桑白皮10 g，葶苈子 10 g，苏子 10 g，茯苓 15 g，陈皮 10 g，半夏 10 g，半夏10 g，丹参 10 g，赤芍 10 g。水胀严重加白术 15 g，桂枝 10 g，赤小豆15 g。

1.2.2.3 络气不和型 证见：胸肋疼痛，胸闷不舒，胸痛如灼或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，天阴时更为明显，舌苔薄质黯，脉弦。治以理气和络，方以相符旋覆花汤加减，香附10 g，旋覆花10 g，杏仁 10 g，陈皮 6 g，半夏 10 g，茯苓 10 g，丹参 15 g,当归 10 g。久痛不已加桃仁10 g，赤芍10 g，红花6 g。

1.2.2.4 阴虚内热型 证见：呛咳时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗或伴胸肋闷痛，痛久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。治以滋阴清热，方以泻白散加减，桑白皮 10 g，地骨皮 10 g，百部 10 g，沙参 10 g，天花粉15 g，川贝母 5 g，鳖甲 20 g，甘草 6 g。气虚血瘀加太子参 30 g，赤芍15 g。

1.2.3 试验周期12周 对照组：给予常规治疗；2周后如胸水吸收不佳予口服强的松20 mg/d顿服，逐渐减量，4周后停药。试验组：常规治疗+中医治疗。

1.3 疗效判定标准

①痊愈：临床症状、体征完全消失，胸部X片或超声显示胸水完全吸收。②有效：临床症状、体征较前明显减轻，胸部X片或超声显示胸水明显减少。③好转：临床症状、体征较前改善，胸部X片或超声显示胸水减少。④无效：临床症状、体征无改善，胸部X片或超声显示胸水与治疗前无明显变化。总有效率=痊愈率+有效率+好转率。

2 结果

两组治疗前后疗效比较，结果显示治疗组疗效明显优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较

3 讨论

结核性胸膜炎是由于机体感染结核分枝杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生和纤维化等炎性病变，是难治性胸腔积液的常见病因。病变在早期时大多数患者胸腔积液可吸收痊愈，如果早期未及时诊治，大量纤维蛋白就会沉积在胸膜脏壁层形成纤维粘连带，导致胸膜肥厚的形成。

该病属于中医“悬饮”范畴，发病机理主要责之中阳素虚，复加外感寒湿，饮食、劳欲所伤，三焦气化失宣，肺脾肾对津液的通调转输蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。饮停胸类，阻碍气机，痰浊瘀滞，暗耗阴液为主要病机，特点为本虚标实，故治疗时应辨证论治，分清标本虚实。笔者根据中医理论，结合临床，将入选患者辨证为四型而分治；邪犯胸肺型药以柴胡、黄芩和解清热，半夏、瓜蒌化痰开结，桑白皮泻肺平喘、利水消肿，枳壳、桔梗、赤芍药理气和络；饮停胸肋型药以桑白皮、葶苈子泻肺逐饮，苏子、陈皮、半夏降气化痰，川椒目、茯苓利水导引，丹参、赤芍活血化瘀通络；络气不和型药以旋覆花、杏仁、半夏理气化痰，陈皮理气解郁，丹参、当归、赤芍、红花活血化瘀通络；阴虚内热型药以桑白皮、地骨皮清肺降火，沙参、天花粉养阴生津，百部、川贝母润肺止咳。本组研究中，两组疗效均比较好，但观察联用中药组较对照组治疗后改善明显，试验组总有效率明显优于对照组。因此我们认为通过中西医联合治疗，采取中医辨证、分型分治，见效快、疗效好，不仅能防止抗痨药物的副作用，而且能减少胸膜肥厚粘连，缩短疗程，有效的提高了结核性渗出性胸膜炎治愈率，是一种较好的内科综合治疗方法。

[1]马玙,竹莉贞,潘毓萱.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006:229-246.

[2]黎勇，段世芳，肖秋元，等.40岁以上渗出性胸腔积液患者的病因流行病学分析[J].衡阳医学院学报，1999,27:74-75.

[3]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008.

[4]张伯臾.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，1993.