张长山，蔡丰波，魏 东

腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素分析

张长山，蔡丰波，魏 东

目的探讨腹腔镜直肠癌前切除术后发生吻合口瘘的高危因素。方法 回顾性分析431例行腹腔镜直肠癌前切除术患者的临床资料及分析吻合口瘘发生的危险因素。结果共有22例患者（5.1%）术后发生吻合口瘘，其诊断发生吻合口瘘的中位时间为4.5 d。单因素分析显示：男性、肿瘤下缘距肛门小于6 cm、老年人、肥胖为术后吻合口瘘的独立危险因素。结论男性、肿瘤下缘距肛门小于6 cm、老年人、肥胖的腹腔镜直肠癌前切除术患者易出现吻合口瘘。

直肠肿瘤；腹腔镜直肠癌前切除术；吻合口瘘

直肠癌前切除术后吻合口瘘仍为主要并发症，是患者术后死亡的主要原因。不同作者报道直肠癌切除术后吻合口瘘的发生率为2.0%～14.8%［1－2］。随着全直肠系膜切除术（TME）的推广及保肛手术的增加，直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生率也在升高［3］。文献报道腹腔镜直肠癌前切除术并不增加吻合口瘘的发生率，甚至可降低TME手术完成难度及术中肠管吻合难度［4］。随着腹腔镜技术水平提高，吻合口瘘发生率有所下降。本文收集了431例行腹腔镜直肠癌前切除术患者的临床资料，通过回顾性分析讨论术后发生吻合口瘘的危险因素及治疗措施，以提高腹腔镜直肠癌前切除术的治疗水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料2008年1月～2012年7月我院共收治腹腔镜直肠癌切除术患者431例（经腹腔镜双吻合技术，排除行预防性造瘘术的患者），其中男260例，女171例，年龄28～80岁，中位年龄64岁。所有患者均行腹腔镜直肠癌前切除术，并采用双吻合器吻合。

1.2 吻合口瘘诊断标准满足如下任一条可确诊吻合口瘘：①骶前引流管或腹部切口引流出肠内容物；②经肛门注入美蓝可从引流管或腹部切口流出；③泛影葡胺下消化道造影可见造影剂从瘘口外漏；④剖腹探查可见吻合口裂开；⑤CT可见吻合口周围积气及肠壁不连续；⑥骶前引流管无引流液引流，但发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征明显。

1.3 吻合口瘘相关统计变量用于统计分析吻合口瘘风险的变量如下：年龄、性别、体质指数（BMI）、肿瘤下缘距肛门水平。

1.4 统计学处理使用SPSS 17.0软件包数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

431例直肠癌前切除术患者，共有22例术后发生吻合口瘘，发生率为5.1%。将患者分为吻合口瘘组和正常组，两组之间变量比较见表1。术后确诊发生吻合口瘘的中位时间为4.5 d（2～15 d）。男性、肿瘤下缘距肛门小于6 cm、肥胖、老年人等因素为术后发生吻合口瘘的危险因素。

表1 影响吻合口瘘的因素

3 讨论

自Knight等首次报道双吻合器吻合法应用于低位直肠癌经腹前切除术以来［4］，低位直肠癌手术的保肛率明显提高，提高了患者的生存质量，不仅使手术简单化，也降低了外科医生的手术风险和难度。双吻合器吻合与手法吻合相比，无论复发率、术后并发症发生率都无差异，所以近年来保肛手术的比例在不断提高。腹腔镜技术在全球的逐渐推广，Vitali等研究结论提示腹腔镜技术在吻合口瘘等并发症方面与开腹手术无明显差异［5］，甚至可降低TME手术难度及术中肠管的吻合难度［6］，但吻合口瘘仍为术后最主要的并发症。

我们通过回顾性分析认为年龄、男性、肿瘤距肛门水平较近以及肥胖者是术后发生吻合口瘘的4个独立危险因素。Rullier等研究发现，性别是吻合口瘘的一个危险因素，他认为这可能由于男性骨盆狭窄，同时骨盆腔相对较深，从而不能获得最佳术野，不能按照解剖的自然层面进行肠道的游离和切除［7］。腹腔镜手术因在操作过程中男性骨盆狭小，影响分离技术，造成男性发生吻合口瘘的危险较女性明显升高。肥胖者易合并糖尿病、高血压病等全身性疾病，其肠壁及盆壁的脂肪组织较肥厚，术中手术野显露相对困难，术中组织切割过多影响局部血供，同时肥胖者因较厚的系膜，更易造成操作不当导致的血供损伤及肠壁损伤，乙状结肠系膜跨骶岬处多有张力压迫而影响血供等因素均易造成吻合口瘘的发生。肿瘤距离肛门的水平亦显著影响术后吻合口瘘的发生。低位吻合口较高位更易发生吻合口瘘［8］，肿瘤位置越低，直肠游离的范围也越大，手术难度增加，同时吻合操作相对困难，相对增加吻合口的张力，使得直肠的血供相对不佳，影响局部愈合及抗感染能力，并增大细菌感染的机会，从而导致发生吻合口瘘的机会增加。

从本组资料来看，年龄＞60岁是吻合口瘘发生的独立危险因素。患者的年龄越大，组织愈合能力越差，抗感染能力也越差，且术前合并全身性疾病的机会也增加，易导致吻合口瘘发生。

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Analysis of Risk Factors for Anastom otic Leakage in Laparoscopic Anterior Resection of Rectal Cancer

ZHANG Chang-shan，CAI Feng-bo，WEIDong
（PLA No.150 Hospital，Luoyang 471031，China）

ObjectiveTo explore the risk factors of anastomotic leakage following laparoscopic anterior resection of rectal cancer.MethodsThe clinical data of 431 cases with rectal cancer undergoing laparoscopic anterior resection and the risk factors for annastomotic leakage was retrospectively analyzed.Resu lts Anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection occurred in 22 cases（5.1%）.The median time of anastomotic leakage to be diagnosed after operation was 4.5 days.Univariate analysis showed male patient，cancer distance from anus less than 6cm，elderly and obese were independent risk factors of anastomotic leakage.ConclusionMale patients，cancer distance from anus less than 6cm，elderly and obese correlates to risk of anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection in rectal cancer.

rectal neoplasms；anterior resection；anastomotic leakage

R735.3＋7

A

1672－688X（2012）04－0253－02

2012－09－10

中国人民解放军第150中心医院，河南洛阳471031

张长山（1967－），男，陕西渭南人，副主任医师，从事肛肠外科临床及研究工作。