任 琳，李保国，李胜迪

脑卒中相关性肺炎的临床分析

Clinical Analysis of Stroke-associated Pneum onia

任 琳，李保国，李胜迪

目的分析脑卒中相关性肺炎（SAP）的危险因素。方法 对我院重症监护病房住院的595例脑卒中患者进行回顾性分析。结果发生SAP者为310例（52.10%），其中早发性肺炎患者225例（37.82%），晚发性肺炎患者85例（14.29%）。多因素分析时患者年龄每增加1岁，SAP发病率可增加1.037倍；糖尿病患者SAP发生率是非糖尿病患者的1.724倍；意识障碍评分每增加1分，SAP发生率下降0.908倍；有鼻饲治疗的卒中患者发生肺炎的可能性是没有鼻饲治疗患者的6.640倍；用胃黏膜保护剂的患者发生SAP的风险是没用患者的3.581倍；预防性使用抗生素的患者发生SAP的几率是未使用者的2.433倍。结论患者年龄、糖尿病史、意识状态、鼻饲治疗、胃黏膜保护剂及预防性使用抗生素是卒中相关性肺炎的危险因素。

脑卒中；肺炎；危险因素

脑卒中的发生是直接影响患者生命预后和生存质量的关键，然而更多的患者不是死于脑卒中本身，而是死于合并症，其中包括肺部感染。Hilker等［1］于2003年首次提出了卒中相关性肺炎（strokeassociated pneumonia，SAP）的概念。本研究通过回顾性分析本院重症监护病房近年595例脑卒中患者的临床资料和实验室检查结果，探讨卒中相关性肺炎的相关危险因素，以期对卒中相关性肺炎进行有效预防和控制，提高脑卒中患者的生命预后和生存质量。

1 资料和方法

1.1 研究对象收集本院重症监护病房住院的脑卒中患者595例，年龄31～92岁，其中男性341例，平均年龄（67.33±13.28）岁；女性254例，平均年龄（68.83±11.31）岁。经头颅CT或MRI确诊，符合全国第4届脑血管病会议制订的诊断标准。除外发病24 h后来院的患者，除外既往有明确慢性支气管炎及发病前有肺部感染者。所有患者均需在重症监护病房内治疗24 h以上。

1.2 诊断标准按文献［2］进行卒中相关性肺炎的诊断。当体温升高≥37.5℃，并白细胞计数≥10× 109／L，中性粒细胞＞0.80×109／L，需通过实验室检查排除其他感染的可能。按文献［1，3］将脑卒中后于72 h内即发生的肺炎称之为早发性肺炎，将72 h后发生的肺炎称之为晚发性肺炎。

1.3 方法调查内容：①卒中患者基础状态：包括患者年龄、性别、有无吸烟史、有无心脏基础病以及有无糖尿病；②与卒中相关若干因素：卒中发生的部位、卒中性质、患者的意识状态（根据入院时查体情况给予Glasgow评分，≤8分者昏迷）；③入院后相关治疗：卒中相关性肺炎发生前是否鼻饲治疗、是否使用脱水剂、胃黏膜保护剂及预防性使用抗生素（临床未有确切感染证据时即应用抗生素）。

1.4 统计学方法用χ2检验比较不同组肺炎发病率。各因素经单因素分析后，选P＜0.05的因素进行多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 发病率595例脑卒中患者中发生卒中相关性肺炎者310例，占52.10%。其中早发性肺炎患者225例，占脑卒中患者的37.82%，占卒中相关性肺炎患者的72.58%；晚发性肺炎患者85例，占脑卒中患者的14.29%，占卒中相关性肺炎患者的27.42%。

2.2 早发性肺炎患者住院时间早发性肺炎患者住院时间在1周以内者52例，占脑卒中的8.74%，占卒中相关性肺炎的16.77%，占早发性肺炎的23.11%；住院时间在2周以内者60例，占脑卒中的10.08%，占卒中相关性肺炎的19.35%，占早发性肺炎的26.67%；住院时间达3周及其以上者113例，占脑卒中的18.99%，占卒中相关性肺炎的36.45%，占早发性肺炎的50.22%。

2.3 晚发性肺炎患者发病时间晚发性肺炎患者入院后1周内发病共60例，占脑卒中的10.08%，占卒中相关性肺炎的19.35%，占晚发性肺炎的70.59%；2周内发病20例，占脑卒中的3.36%，占卒中相关性肺炎的6.45%，占晚发性肺炎的23.53%；3周及其以上者5例，占脑卒中的0.84%，占卒中相关性肺炎的1.61%，占晚发性肺炎的5.88%。

2.4 致病菌分布310例卒中相关性肺炎患者中共有101例痰培养阳性。早发性肺炎与晚发性肺炎的致病菌分布情况见表1。

表1 SAP致病菌分布情况例（%）

2.5 多因素Logistic回归分析各组经单因素分析后选P＜0.05的因素进行多因素分析，结果显示年龄＞65岁、有糖尿病、卒中后意识障碍程度、鼻饲治疗、胃黏膜保护剂、预防性使用抗生素是卒中相关性肺炎危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic分析结果

3 讨论

卒中相关性肺炎是脑卒中患者最常见的合并症之一，可影响患者神经功能的恢复、明显延长患者的住院时间。国内一些学者［4］经临床研究后认为卒中后住院时间越长、肺部感染的发生率越高。本研究发现于入院后1周内发病的晚发性肺炎患者共60例，占脑卒中患者的10.08%，占卒中相关性肺炎患者的19.36%，占晚发性肺炎患者的70.59%。而随着住院时间的延长，其晚发性肺炎的发病率逐渐减低。分析原因可能与脑卒中后早发性肺炎患者占多数，而随着病情的逐渐稳定，患者自身抵抗力逐渐恢复，晚发性肺炎发生率有所下降。本研究中早发及晚发患者的病原菌主要是金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希杆菌，两组病原学结果所示的致病菌分布基本一致，这可能与肺炎发生后，尤其是早发性肺炎，其痰液并没有及时地被收集送检有关。

吸烟史、心脏基础病、糖尿病、卒中部位、卒中性质、意识状态、鼻饲治疗、脱水剂、胃黏膜保护剂及预防性使用抗生素等均与卒中相关性肺炎有关。这可能因为脑卒中后由于应激反应引起的肺损伤和神经功能缺失引起的呼吸功能障碍，使得年龄越大、有吸烟史或心肺基础疾病的患者更易并发肺部感染［5］；糖尿病患者血糖过高可抑制白细胞的吞噬功能，其本身红细胞携氧能力和变形性降低又可进一步加重肺部微循环障碍，使其易并发肺部感染；卒中部位和面积均可影响患者的意识水平和吞咽功能或影响植物神经中枢，从而增加肺炎的发生率［6］；出血性脑卒中患者由于病情重、卧床时间长、接受侵入性操作多，造成其比缺血性卒中更易并发肺部感染；意识障碍使患者咳嗽反射受抑制，造成呼吸道分泌物坠积形成肺炎；需要鼻饲患者即存在吞咽困难，而吞咽困难与肺部并发症的发生率密切相关。为了进一步筛选卒中相关性肺炎的危险因素，本研究又进行了多因素分析，结果发现，年龄和糖尿病是卒中相关性肺炎危险因素，这个结论与国内外一些研究所得结论是一致的。在多因素分析中还可以看到意识障碍评分每增加1分，卒中相关性肺炎发生率下降0.908倍，即意识障碍评分越低，肺炎的发生率越高。多因素分析结果还发现，鼻饲治疗、胃黏膜保护剂和预防性使用抗生素是卒中相关性肺炎的危险因素。

［1］ Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al.Nosocom ial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine［J］.Stroke，2003，34（4）：975－981.

［2］ 袁计生.急性脑卒中并发肺部感染256例临床分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2006，14（10）：831.

［3］ 张道培，闫福岭.卒中相关性肺炎及其发病机制［J］.国际脑血管病杂志，2007，15（1）：62－66.

［4］ 温汉春，朱继金，张志哲.脑卒中获得性院内肺炎危险因素分析［J］.中风与神经疾病杂志，2004，21（5）：437－439.

［5］Marik PE，Kaplan D.Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly［J］.Chest，2003，124（1）：328－336.

［6］Walter U，Knoblich R，Steinhagen V，et al.Predictors of pneumonia in acute stroke patients adm itted to a neurological intensive care unit［J］.JNeuro，l 2007，254（10）：1323－1329.

R563.1

B

1672－688X（2012）04－0257－02

2012－09－10

洛阳东方医院，河南洛阳471003

任琳（1962－），女，浙江宁波人，副主任医师，从事神经内科临床工作。