陈桦 胡建敏 许立庭 肖国金

我院泌尿外科门诊自2009年1月至2011年9月共诊治老年人血尿137例，现将其病因及其相关情况分析如下，以供临床参考，旨在提高诊疗水平，及时、正确的诊断与治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组137例，男83例，女54例;年龄60～79岁129例，80岁以上8例;病史最短1 d，最长32年。

1.2 方法 经详细询问病史，血尿出现的时间，有无腰痛、腹痛、发热及其膀胱剌激症等表现，直肠指诊、辅助实验室、B超、膀胱镜、X线、CT等检查，查明病因，及时明确诊断，正确治疗。

2 结果

2.1 病因 见表1。

表1

2.2 误、漏诊情况 误诊为泌尿系结石的疾病有:泌尿生殖系肿瘤8例、尿路邻近器官肿瘤4例、痛风肾3例、多囊肾、药物性血尿、泌尿系结核各2例。泌尿系结石与肿瘤并存7例，肿瘤被漏诊，其中有3例发现太晚，失去了手术治疗的机会。

3 讨论

3.1 老年人血尿的诊断步骤 仍然是依据病史、体检和结合辅助检查等资料，确定是否为血尿，以及出血的部位。然后根据伴随的症状，初步考虑是炎症、结石，还是肿瘤，辅助相应的检查，加于确诊。一般认为，血尿由泌尿系统疾病引起者占98%，由邻近器官和全身性疾病引起者占2%［1］，本组系老年人血尿则远远超出2%。

3.2 要避免老年人泌尿系结石诊治中的常见错误 本组老年人血尿137例中泌尿系结石有44例，占32.1%，大多数是年轻时就患有，反复发作至今。诊治中常见错误有:当出现血尿就诊时，也不加于分析，仍按原诊断治疗。结果与肿瘤并存者均被漏诊，有3例发现太晚而失去手术治疗的机会。因此凡是老年人血尿，不管有无泌尿系结石病史，均应做有关检查，先排除肿瘤，才能正确治疗。还有把邻近器官疾病、痛风肾、多囊肾、药物性血尿、泌尿系结核误诊为泌尿系结石。必须提高认识，诊治老年人血尿时，应把这些疾病加于排除。

3.2 要关注泌尿系肿瘤的血尿特点 本组泌尿系肿瘤33例，占24.1%，肿瘤引起的血尿一般是无痛性血尿，间歇性血尿，间歇期为数周至数月不等。血尿通常持续1～2 d，但有时持续达数周之久。有的患者首次血尿，在基层医疗单位按炎症或结石治疗，血尿很快消失，以为是有效，其实是肿瘤所致血尿的间歇期，再次血尿，经检查确诊为肿瘤。所以老年人血尿，特别是间歇性无痛性血尿，首先要考虑肿瘤，并做有关检查，确诊或排除肿瘤。

3.3 以下检查有助于泌尿系肿瘤的诊断 ①尿液细胞学检查:取患者新鲜尿液，有脱落的肿瘤细胞，简便易行。②尿液检查端粒酶活性、膀胱肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP22、BLCA-4)等有肋于提高膀胱癌的检出率。③影像学检查:B超，大多数医院都有，能发现直径0.5 cm以上的肿瘤，可作为患者最初的筛选。IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤及膀胱肿瘤对上尿路的影响，膀胱造影可见充盈缺损。CT和MRI多用于浸润性癌，可发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。④膀胱镜检查:可直接观察到肿瘤所在的部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润的程度等。检查中需要注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系，还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤，须做肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检。⑤膀胱双合诊:可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。

3.3 提高对老年人全身性疾病和邻近器官所致血尿的认识如果认识不足，这些疾病也容易漏诊误诊。老年人因患有痛风也可引起血尿，主要是血中的尿酸增高，引起肾脏和尿道黏膜的损害而致血尿，一般都有反复发作的关节痛。高血压、糠尿病引起肾病时也可引起血尿，但有血压高和血糖高，可资鉴别。尿路邻近器官侵犯泌尿系统也可引起血尿，如直肠癌、结肠癌等，都有原发病的临床表现，详细询问病史、认真体检，误诊是可以避免的。老年人患有其他慢性疾病，常服用多种药物，特别是对肾脏损害较大的药品，可引起药物性血尿［2］。临床在诊治血尿患者时，应加于注意，才能避免误诊。

［1］ 陈文彬，潘祥林，康熙雄，等.诊断学.第七版.北京:人民卫生出版社，2010:57.

［2］ 何子祥.老年人不合理用药处方分析.临床合理用药杂志，2011，4(11A):4.