秦建领　张霞　王国斌

[摘要] 目的 总结肺炎型肺结核误诊原因及防范措施。 方法 对1997年2月～2009年10月收治的60例类似急性肺炎型肺结核且胸部X线检查病灶不在结核好发部位的患者的临床资料进行回顾分析。 结果 由于肺炎型肺结核的临床表现和Ｘ线或胸部CT特征有类似之处，易于将肺结核误诊为肺炎。 结论 对全身中毒症状重和Ｘ线或胸部CT类似肺炎，经合理应用抗生素效果不佳者，应考虑肺结核，尽早采用多种检查方法以减少误诊误治。

[关键词] 肺炎；肺结核；误诊分析

[中图分类号] R515[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）29-0124-01

肺结核在本世纪是严重危害人类健康的主要传染病，中国和众多发展中国家一样，肺结核病发病率呈上升趋势，已成为全球关注的公共卫生问题，也是我国重点控制的主要传染性疾病之一。早期发现、早期治疗是肺结核治愈的关键。具有一般典型结核中毒症状的肺结核比较容易诊断，而缺乏典型症状和体征的肺结核往往容易误诊。以起病急、症状比较重、尤其以发热为主要症状，血常规检查提示白细胞数升高，胸部X线表现类似肺炎征象，往往更易误诊为肺炎，以致延误诊断和治疗。通过对60例全身中毒症状重和胸部X线类似肺炎容易误诊的肺结核患者的临床情况进行分析，总结误诊原因、吸取教训，提高对不典型肺结核的诊断准确率。

1资料与方法

1.1 一般资料

60例类似肺炎型肺结核患者来自于1997年2月～2009年10月间收治的患者，男36例，女24例；年龄22～53（平均42）岁。60例患者经痰检、纤维支气管镜和经皮肺穿刺取材检查，然后经抗酸杆菌染色及培养或病理检查确诊。

1.2 误诊情况

60例肺结核拟诊为肺炎的患者，其中56例患者分别在不同级别医院按肺炎治疗。最初就诊表现均有以高热为主急性中毒症状，咳嗽53例，咯黄色痰32例，咯白色黏痰24例，痰中带血丝8例，胸痛6例。胸部CT检查：60例肺结核发病主要部位均不在肺结核的好发部位，位于肺上叶前段13例，中叶的内侧段20例，舌叶8例，下叶基底段19例；其病灶的形态呈片状实变，边缘模糊阴影。血常规WBC＞10.0×109/L和N%＞75% 38例，WBC＜10.0×109/L且N%＜75% 22例。PPD试验阳性21例，阴性39例。误诊最短1周，有些病例在其他医院多次进行痰结核菌检查、甚至多次纤维支气管镜检查没有确诊，最长误诊1个月余。

1.3 确诊方法

60例患者通过直接查痰、纤维支气管镜和经皮肺穿刺的方法得到了确诊。经反复痰涂片查抗酸杆菌或痰结核菌培养阳性结果有19例，经纤维支气管镜活检、刷检阳性结果有31例，经皮肺穿刺获取阳性结果有44例，且一部分痰检和纤维支气管镜阴性18例，经过肺穿刺检查而得到确诊。

2 结果

60例患者确诊后，口服抗结核药物，1周左右体温逐渐恢复正常，化疗结束后，大部分病例病灶基本吸收，少数留有纤维疤痕。仅有3例肺亚段不张不能恢复。

3 讨论

我国进行4次全国结核病流行病学抽样调查，发现我国结核病疫情具有肺结核发病率高和以中青年患病者居多的特点。由于青年人机体对结核菌的变态反应较老年人强烈，尤其同时存在普通细菌感染时，出现持续高热、咳嗽、咳黄色脓性痰，肺部X线检查呈片状实变阴影，边缘模糊，特别是下肺病变，易误诊为肺炎等疾病，而忽略了痰结核菌检查[1]。郭素花[2]报道肺结核51例误诊分析中，有15例误诊为肺炎，约占29.4%。这说明不典型肺结核误诊为肺炎的情况也比较常见。对肺炎型肺结核的误诊情况分析，总结误诊的原因，提高确诊率，使肺结核患者能够得到早期诊断、早期治疗。本组60例患者中，最小22岁，最大为53岁，平均年龄42岁，说明肺炎型肺结核多为青壮年。60例误诊病例中，全部病例均有高热，53例有咳嗽症状，32例有咳黄色脓性痰，有38例白细胞总数或（和）中性粒细胞增高，从主观表面上来分析，这些临床症状和血常规检查比较符合肺炎的诊断，胸部X线影像学特征也类似于肺炎，主要病灶亦不在结核的好发部位，从肺结核和肺炎影像学特征性上来分析，不支持肺结核的诊断，放射科医生往往诊断为肺炎，而没有考虑排除性诊断。临床医生特别是低年资医生，认为临床上发病比较急，有高热和咯黄色脓性痰，白细胞数高，放射科报告单提示肺炎，有些病例PPD试验阴性，痰涂片抗酸杆菌染色阴性，支气管镜检查没有发现结核的证据时，往往认为符合典型肺炎的诊断标准，对非典型肺结核诊断认识不足，而忽视了肺结核的诊断。我们对放射科医生诊断为肺炎的胸部CT片进行阅片分析，一些病例虽然主要病灶不在结核的好发部位，但仔细观察，肺结核的好发部位也有小斑点或斑片状病灶。放射科医生不仔细阅片和对非典型肺结核的影像学特征认识经验不足也是误诊的原因之一。虽然PDD试验和血清结核抗体检查对结核的诊断有一定的价值但特异性低，往往容易忽略分析这些检查结果。一些病例虽然也从痰中查结核杆菌，痰抗酸杆菌阴性，而忽视了肺结核的诊断。活动性肺结核患者痰涂片抗酸杆菌阳性率只有33%左右[3]。因此结核杆菌痰涂片阴性患者，不能排除肺结核。支气管镜检查是肺部疾病重要检查手段之一，它对支气管近段的病变诊断阳性率比较高，对于无痰或者不会排痰患者可以促进排痰，增加痰液抗酸杆菌查出率。对于可疑痰涂片菌阴的肺结核，可以考虑支气管镜检查手段查结核菌。经皮肺穿刺取材检测也是确诊肺结核方法之一[4]。60例中，痰查结核菌阳性率为31.7%，支气管镜检查的阳性率为51.7%，经皮肺穿刺检查的阳性率为73.3%，其中18例经痰和气管镜检查均不支持肺结核诊断，经皮肺穿刺活检取材，部分查到结核杆菌，部分病理检查提示干酪性坏死，经抗结核治疗，临床症状消失，大部分病灶消失，仅留少量纤维疤痕，只有3例因误诊时间较长出现肺亚段不张。我们要认识到肺结核临床症状各种各样，除表现为低热、盗汗、乏力、咳嗽等一般结核中毒症状，也可表现高热类似肺炎的症状。胸部X线检查病灶形态多种多样，其病灶也可以出现在上叶尖后段、下叶背段以外的非结核好发部位。因此以高热为主要表现，X线表现酷似肺炎，也要考虑有结核的可能性，应仔细阅片，认真分析PPD阳性结果的原因。尤其是临床抗感染治疗效果不佳者，应采用多种方法检查，尽早明确诊断。

[参考文献]

[1]雷怀定，熊畅，刘先军，等. 以高热为主的青年人肺结核误诊分析[J]. 郧阳医学院学报，2007，26（4）：226-227.

[2]郭素花. 肺结核51例误诊分析[J]. 基层医学论坛，2011，15（11）：384-385.

[3]全国结核病流行病学抽样调查技术组，全国结核病流行病学抽样调查办公室. 2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中国防痨杂志，2002，24（2）：3-46.

[4]秦建领. 经皮肺穿刺在肺炎型肺结核的诊断价值[J]. 中国社区医师，2011，265（13）：138.

（收稿日期：2012-08-28）