马晓林　石毅然

[关键词] 胃癌；胃石症；吻合口梗阻

[中图分类号] R735.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）29-0121-01

近年来，胃癌发病率逐年升高，胃部分切除术后胃石症的发病率也呈上升趋势。胃石可机械性损伤胃黏膜，引起黏膜糜烂、溃疡，甚至出血、穿孔，较大胃石可阻塞吻合口继发吻合口梗阻。因此，对胃癌术后出现的胃石症患者应早期做出诊断并积极治疗。本病例为远端胃癌根治术后短期内出现吻合口梗阻症状。现报道如下。

1 病例资料

患者刘某，女，67岁。上腹部疼痛不适半年入院，胃镜检查示：胃窦腺癌。于2012年1月9日行远端胃癌根治术。术中探查：腹水（-），腹盆腔、肝脏未见转移。胃窦部示（3×3）cm2大小肿物，浸透浆膜，第3、4、5、6、8组淋巴结肿大。常规行远端胃癌根治术（D2），毕Ⅰ式吻合，检查吻合口通畅，残胃内未见异物及其他异常，关腹，术毕。术后患者恢复良好。术后病理示：胃小弯低分化腺癌，溃疡型，肿物约（3×2.5）cm2大小，厚处约0.5 cm，侵及浆膜，口肛切缘净。第3组淋巴结（3/10），第4组淋巴结（5/5），第6、7、8组淋巴结（8/9）。术后第5天排气、排便后拔出胃管，第6天开始进流质饮食，（10～50） mL/次，（4～8）次/d。第8天改为半流质饮食。第12天改为普通饮食，（4～6）次/d，量少，以进食后无不适为原则。第13天拆线出院。出院后逐渐增加进食量，另加餐少量小食品等。第16天晚餐6点时进食面条，约300 g左右。晚10点自觉腹痛及腹胀，持续性加重，2～3 h不能缓解，遂自行刺激咽部引起恶心，呕吐出所进食物，约300～500 mL，呕吐后腹胀痛减轻。后一日三餐仍按时少量进食。第22天患者早饭后又出现腹部不适，伴有腹胀，走动后加重，遂卧床休息，中饭晚饭仍按点少量进食。腹胀症状持续，未见缓解征象。晚9时开始出现呕吐，持续至夜间1时，呕吐共计10余次，呕吐物为所进食物及隔夜宿食，无排气、排便，遂急诊入院。查体：神志清，精神可，轻度脱水貌。心肺未见异常，上腹部膨隆，上腹见20 cm手术瘢痕，未见胃肠型，上腹部轻压痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音（3～5）次/min。患者入院后给予灌肠、禁食、持续胃肠减压，同时给予补液、营养支持、止吐、保护胃黏膜等治疗，并于入院第二天行胃镜检查示：胃癌术后改变，残胃充血水肿糜烂，远端吻合口充血水肿糜烂改变，未见溃疡及隆起病变，未见狭窄，镜身较顺利通过，胃腔内见一块食物团块，约（6×5）cm2大小，不规则。胃镜诊断：胃癌术后“胃石症”。遂行纤维内镜下碎石。镜下用活检钳咬割、钳切、捣击、穿刺破坏胃石外壳，并反复用水冲洗干净。粉碎胃石当日，患者即自觉肠道通畅，排气。经继续禁食处理3 d后逐步改为半流质、普通食物，患者未再出现腹痛腹胀、恶心呕吐等症状。第8天出院。出院时建议患者少食多餐、选择易消化的食物，自行调节进食量。3个月后患者复查，一般情况良好，体重增加2 kg，不适症状未再出现。

2 讨论

胃石症多因空腹食入较多柿子、山楂、黑枣等食物所致。也有报道[1]指出胃动力障碍与胃石形成关系密切。其中容易发生在胃切除术后特别是迷走神经切断术后[2]。彭德银等[1]报道中提到2例胃石症者，1例为毕Ⅱ式术后吻合口结石嵌顿，另1例为贲门癌近端胃切除术后胃内食物形成直径>10 cm的食物团。刘金敏[3]报道了16例胃大部切除术后胃石症患者， 溃疡病胃大部切除14例，其中毕Ⅰ式、胃空肠吻合术4例，毕Ⅱ式10例，下段食管癌、贲门癌行根治术、胃食道吻合术各1 例。

该例患者术前行胃镜查体及术中均未发现胃石，在术后22天期间，即出现胃内胃石，并出现上消化道吻合口梗阻症状甚为少见。分析原因可能与以下因素有关：胃主要由迷走神经的分支支配，胃体壁主要由前胃壁支及后胃壁支支配，这两支为胃酸分泌神经。幽门窦、幽门管由“鸦爪”形支支配[4]，该支与胃的排空运动有关。远端胃癌根治术（D2）切断了前、后胃壁支及“鸦爪”形支，分别影响胃酸分泌及胃的排空运动功能。术后胃液分泌量较术前减少，消化功能减弱，胃的排空减慢，加之术后吻合口水肿，引起食物在胃内排空时间延长。饮食中植物纤维成分高，在胃内与黏液凝结成结石。详细询问患者的饮食情况，并未多食入柿子、山楂、黑枣等食物，但患者进食后最初出现胃胀痛不适并未采取有效措施，如禁食、胃肠减压、及时就诊等，反而按照一日三餐定时定量的进食，加重胃负担，引起食物在胃中囤积，吻合口长时间受食物及胃酸刺激水肿，症状逐渐加重。

[参考文献]

[1]彭德银，杨林英，刘树清，等. 胃结石的成因与内镜治疗[J]. 中国现代医药杂志，2008，10（12）：76.

[2]李红梅. 胃石症的成因与诊治（416例文献复习）[J]. 临床误诊误治，2009，22（10） ：43-44.

[3]刘金敏. 针灸治疗胃大部切除术后胃石症的临床观察[J]. 针灸临床杂志，2002，18（8）：8-9.

[4]李梅. 胃镜下治疗胃石症的体会[J]. 中国医学创新，2010，7（1）：150.

（收稿日期：2012-08-10）