钱蓉蓉　蔡珠华　林纪光　夏秋霞　夏晖

[摘要] 目的 探讨适合经阴道吸引术治疗输卵管间质部妊娠的患者经阴超三维图像特点。 方法 三维超声疑为输卵管间质部妊娠的患者共96例，检查过程中测量包块与子宫腔距离、包块大小和表面的肌层厚度，根据图像特征，分为（Ⅰ型）和非近宫腔型（Ⅱ型），所有患者均行腹腔镜及宫腹腔镜联合检查术，并根据情况选择合适的手术方式，并随访治疗结局。 结果 96例患者中Ⅰ型24例，Ⅱ型72例，24例Ⅰ型输卵管间质部妊娠中2例误诊，72例Ⅱ型中3例误诊，总准确率达94.8%。22例确诊Ⅰ型输卵管间质部妊娠患者中10例尝试宫腹腔镜联合监视下吸引术，8例获得成功，2例穿孔。其余12例Ⅰ型和所有Ⅱ型行腹腔镜下输卵管切除及宫角切开去除病灶缝合术。 结论 经阴道三维超声诊断输卵管间质部妊娠的准确率高，同时可以准确获得病灶与宫腔距离以及病灶大小和表面肌层厚度，为间质部妊娠选择不同的术式提供影像学依据。

[关键词] 经阴道三维超声；宫腔镜；腹腔镜；输卵管间质部妊娠

[中图分类号] R714.22；R445.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）29-0095-02

异位妊娠的发生率约为1∶300～1∶50，其中输卵管妊娠占95%～98%，间质部妊娠仅占异位妊娠的2%～4%[1]，由于间质部管腔周围肌层较厚，为子宫卵巢动脉相聚汇集处，血管丰富。输卵管间质部妊娠破裂时出血凶猛，常在短期内发生休克。早期诊断是及时治疗的关键，有效的微创的方法使患者保全生育功能是妇产科医生的目标。本文收集我院2008年8月～2012年4月经阴道三维超声诊断及手术病理证实的96例输卵管间质部妊娠病例，旨在探讨总结适合经阴道吸引术治疗输卵管间质部妊娠的患者经阴超三维图像特点，完善手术指征，减少手术风险，以进一步提高此类手术的普及应用率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组病例共96例，均为2008年8月～2012年4月间我院住院手术患者，平均年龄29.6岁（19～40岁），停经5～11周，尿HCG或血β-HCG均显示阳性，14例无明显症状，80例伴阴道出血及下腹疼痛，3例宫内带节育器，4例做过对侧输卵管切除手术，3例本侧做过输卵管切除手术，其中84例血流动力学稳定。

1.2 仪器和方法

使用PHILIPS iU22超声诊断系统（探头型号3D9-3V，频率5～9 MHz）及GE Voluson E8超声诊断系统（探头型号RIC5-9-D，频率4～10 MHz）。经阴道超声观察子宫及附件区情况，了解宫腔内有无孕囊、包块大小和表面的肌层厚度及包块周边与内部血流特征，将仪器调节至三维模式，对病灶区进行三维成像，旋转X、Y、Z轴，显示最佳冠状切面，观察病灶与宫腔的关系及病灶大小和外周肌层组织的包绕情况，将病灶与宫角内膜相延续者定为Ⅰ型，不相延续者定为Ⅱ型[2]。

Ⅰ型患者如腹腔镜下显示病灶表面肌层相对较厚，约≥2 mm且表面未见明显血管的患者则行宫腹腔联合监视下吸引术；Ⅰ型患者如腹腔镜下显示病灶表面肌层相对较薄，＜2 mm行输卵管切除及宫角切开去除病灶缝合术；吸引术失败的Ⅰ型及所有Ⅱ型输卵管间质部妊娠行输卵管切除及宫角切开去除病灶缝合术。

2 结果

96例患者二维声像图可见三种类型的图像：典型孕囊型、不典型孕囊型、混合性包块型，与有关报道一致[3]。经阴道三维超声图像特点：冠状切面显示宫腔形态完整，内无孕囊，病灶不占宫腔位置，所在一侧宫角向外突出，外上方肌层包绕不全或消失，病灶与宫角内膜最远距离8 mm，最近与宫角内膜相延续，病灶最大平均直径40 mm，最小12 mm，外上方包绕肌层最厚4.2 mm，最薄不足1 mm。本组96例患者中，Ⅰ型24例，Ⅱ型72例。所有患者行腹腔镜及宫腹腔镜联合检查。72例Ⅱ型输卵管间质部妊娠中3例误诊，后证实为输卵管峡部妊娠；24例Ⅰ型中2例误诊，经宫腔镜诊断为宫腔重度粘连及纵隔子宫的一侧宫角妊娠。总准确率达94.8%。

22例Ⅰ型中12例均直接在腹腔镜下行患侧输卵管切除及宫角切开去除病灶缝合术，10例行宫腹腔联合监视下吸引术，8例吸引获得成功，其中2例穿孔，吸引术失败的Ⅰ型及所有Ⅱ型输卵管间质部妊娠行输卵管切除及宫角切开去除病灶缝合术。

回顾性分析吸引术成功的患者三维图像特点：均为Ⅰ型即病灶与宫腔内膜相延续；病灶平均直径为（20.05±7.41） mm；病灶外上方包绕肌层厚度（2.09±0.31） mm（封三图5～8）。

3 讨论

异位妊娠中输卵管间质部妊娠发生率最低，但由于间质部是输卵管经过子宫壁的部分，该处管腔周围肌层较厚，为子宫和卵巢动脉相聚汇集处，血管丰富，故破裂后出血甚多，患者可迅速陷入休克状态。随着经阴道彩色超声在基层普及应用，血流动力学稳定的异位妊娠的早期诊断率明显提高，为微创治疗提供了条件。经阴道超声由于避开了气体干扰，使用特殊的高频探头贴近目标扫查，显著提高了分辨力，可以早期发现较小的病灶。输卵管间质部妊娠是异位妊娠的少见类型，与宫腔距离近，易与宫角妊娠混淆，所以明确病灶与宫腔的关系是诊断输卵管间质部妊娠的关键。经阴道三维超声可以直接准确获得子宫冠状切面上的回声信息，清晰显示完整的宫腔形态，直接反映病灶部位与宫腔的关系，为间质部妊娠提供直观、可靠的诊断依据。

虽然三维超声在输卵管间质部妊娠的诊断准确性已明显提高，但随着临床对输卵管间质部妊娠治疗方法的多样化，单纯的输卵管间质部妊娠的超声诊断已不能满足临床的需求。我院自2008年开始尝试在宫腹腔镜联合监视下吸引术治疗输卵管间质部妊娠并获得成功，此方法可完整地保留子宫和双侧附件，如术后加强管理，患侧输卵管的复通成为可能，大大增加了术后妊娠的成功率，且妊娠后无需担心子宫破裂[4，5]。但此方法并不是适用于所有的患者，故术前的三维超声的评估显得非常重要，所以为了适应临床需要把三维超声的表现分为近宫腔型（Ⅰ型）和非近宫腔型（Ⅱ型），只有Ⅰ型的患者才有条件行宫腹腔镜联合监视下吸引术，但对病灶表面的肌层厚度仍有一定的要求，一般肌层厚度≥2 mm的患者吸引术中穿孔的可能性较小，回顾性分析经阴道吸引术成功的输卵管间质部妊娠的患者的三维超声特点：①Ⅰ型即病灶与宫腔内膜相延续；②病灶平均直径20 mm以下；③病灶外侧包绕肌层2 mm以上。

综上所述，三维超声不仅可提高输卵管间质部妊娠的超声诊断的准确性，同时仔细描写病灶与宫角内膜的距离，准确测定病灶的大小以及病灶外侧包绕肌层的厚度，使诊断达到量化，有助于选择治疗方案[6]，为要求保留生育功能的患者选择宫腹腔镜联合监视下吸引术提高客观依据，完善手术指征，减少手术风险，通过临床与超声科医生的继续研究探讨，提高手术技巧和术后的管理方法，将进一步提高此类手术的普及应用率。

[参考文献]

[1]严英榴，杨秀雄，沈理. 产前超声诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：82-83.

[2]钱蓉蓉，蔡珠华，林纪光，等. 经阴道三维超声在输卵管间质部妊娠诊疗中的应用价值[J]. 医学影像学杂志，2011，21（10）：1538-1540.

[3]时博，韩冰，李士星，等. 经阴道三维超声对早期输卵管间质部妊娠的诊断价值[J]. 中国临床医学影像杂志，2009，20（2）：134-135.

[4]Cai Z，Wang F，Cao H，et al. Transcervical suction of interstitial pregnancy under laparoscopic and hysteroscopic guidance[J]. J Minim Invasive Gynecol，2009，16（6）：761-764.

[5]Cai Z，Wang F，Cao H，et al. The value of laparoscopy alone or combined with hysteroscopy in the treatment of interstitial pregnancy: analysis of 22 cases[J]. Arch Gynecol Obstet，2012，285（3）：727-732.

[6]应伟雯，许剑萍，宋伊丽. 三维超声对间质部妊娠的诊断价值研究[J]. 中华超声影像学杂志，2002，11（6）：348-349.

（收稿日期：2012-07-16）