张奇军　李丹　王景斌

[摘要] 目的 探讨氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）在老年（＞60岁）心功能不全住院患者中的诊断意义及预后价值。 方法 选取95例心衰患者设为观察组，24例心功能正常者设为对照组，测定入院时血浆中的NT-proBNP水平，评价NYHA心功能分级，研究NT-proBNP水平与NYHA心功能分级的关系，同时通过6个月～1年的随访，了解有无不良事件发生。 结果 ①观察组的NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级与对照组的血浆NT-proBNP水平两两比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），心功能越差，血浆NT-proBNP水平越高；②血浆NT-proBNP水平与心功能等级呈正相关（ r= 0.715，P ＜ 0.05）；③统计住院119例住院患者出院后半年到1年内发生的不良事件（猝死，中风，因心衰再次住院），发生不良事件的患者其NT-proBNP表达水平比未发生不良事件患者的水平高，两者比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 结论 入院时NT-proBNP表达水平是诊断老年住院患者心功能不全的可靠指标，与老年住院患者心衰的严重程度密切相关，入院时NT-proBNP水平可在一定程度上判断老年心衰患者的预后。

[关键词] 心功能不全；NT-proBNP；诊断；预后

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）29-0062-03

近年来研究发现脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平在CHF患者血浆中显著升高，且增高水平与CHF严重程度及预后情况明显相关[1]，可作为CHF的血浆标志物用于CHF的诊断、预后评估及疗效监测，进而指导CHF治疗。欧洲心脏协会（ESC）早在2001年的心衰诊断指南中，已将其作为实验室检测项目中的有效指标[2]。

1988年，Sudoh等首先从猪脑中分离出BNP，随后发现人类心、肺、脑、脊髓等组织中广泛分布BNP。血浆中BNP主要由心室肌细胞分泌。当心室充盈压升高、心肌纤维被牵拉时可迅速表达、分泌BNP前体（proBNP）。proBNP进一步分解为两部分，一个是带有环状结构的、具有生物活性的32个氨基酸肽链即BNP，其半衰期短、不稳定、不易检测。另一个是直链结构、没有生物活性的76个氨基酸肽链NT-proBNP，半衰期长、稳定、容易检测。而NT-proBNP是proBNP分解的另外一部分，其稳定、半衰期长，其不与受体-C或受体-A结合，不被肽链内切酶降解，只能在肾脏内降解，因此受肾功能的影响较大。近年来对BNP和NT-proBNP诊断心功能不全（heart failure，HF）进行了很多深入研究，普遍认为BNP和NT-proBNP在诊断CHF中是一个敏感指标[3，4]。

外周血中BNP和NT-proBNP是proBNP进一步分解后的两部分，二者mRNA的表达后浓度相等，但他们的半衰期却有较大差别，BNP为20 min，半衰期短、不稳定、不易检测。NT-proBNP为120 min，稳定，半衰期长，故BNP测定更能反映急性心衰，而通过测定NT-proBNP在血浆中的水平更能反映慢性心衰的变化。NT-proBNP的表达水平还能用于对慢性心衰的预后评估。由于NT-proBNP受到年龄因素及肾功能因素的影响，故本文旨在探讨老年人（＞60岁）心功能不全患者中NT-proBNP的诊断意义及预后价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2011年１～11月间我院心内科住院的检查过NT-ProBNP表达水平的患者共165例。入院后详细采集病史，心电图、胸片或胸部CT，心超，全部行肝肾功能等检查，除外肾功能失代偿的、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、年龄＜60岁的住院患者，共46例，余下119例。心功能等级按照美国NYHA关于心功能分级标准确定，由经验丰富的主任医师确定住院患者的心功能等级（未知晓NT-proBNP表达水平的情况下），其中心功能正常的为对照组，心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级的为观察组，其中男58例，女61例，平均年龄（78.66±7.58）岁。各组的性别、年龄等一般情况经统计学分析，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 标本采集及测定方法

所有患者均于入院24 h内抽取静脉血3～5 mL，用罗氏cobas Rh232 Cardiac System心脏标志物检测仪检测NT-proBNP的表达水平（该仪器测定的NT-proBNP的最高值为9 000 pg/mL）。对出院后半年到1年的患者进行不良事件（不良事件为中风、因“心衰”再入院、猝死）的统计。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。所有计量数据以均数±标准差（x±s）表示或以秩的均值表示。不同NYHA等级的NT-proBNP水平的四组数据为非正态分布，四组数据间的比较采用多独立样本非参数检验（Kruskal-Wallis H test），四组数据组间两两比较用Mann-Whitney U检验；数据间的相关性分析采用Pearson相关分析；不良事件的两组数据采用两独立样本非参数检验（Mann-Whitney U test）；P ＜ 0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 不同NYHA等级表达的NT-proBNP比较

不同NYHA等级的NT-proBNP比较，四组数据间的比较采用多独立样本非参数检验（Kruskal-Wallis H test），四组数据组间两两比较用Mann-Whitney U检验，在水平0.05下，由于心功能的不同，NT-proBNP水平间差异有统计学意义（χ2=80.987，P = 0.000）；两两比较中，心衰组与对照组血浆NT-proBNP水平差异有统计学意义（P ＜ 0.05），NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的NT-proBNP水平间差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表1、表2。

表1 不同NYHA等级表达的NT-proBNP比较

注：*与对照组比较，P ＜ 0.05；#与NYHA Ⅱ级比较，P ＜ 0.05；&与NYHA Ⅲ级比较，P ＜ 0.05

表2 四组数据组间两两比较的Mann-Whitney U检验值

2.2 相关性分析

心功能不全患者随着NYHA等级的增高，血浆NT-proBNP水平相应增高，与NYHA等级之间呈正相关（r = 0.715，P = 0.000）。

2.3 不良事件

对出院后半年到1年的患者，发生不良事件与未发生不良事件的患者的血浆NT-proBNP水平进行统计分析（不良事件为中风、因“心衰”再入院、猝死）。出院后半年到1年内共有38例患者发生不良事件，35例（29.41%）患者出现充血性心力衰竭而住院，1例（0.84%）死亡，2例（1.68%）中风。发生不良事件的NT-proBNP的秩平均数（70.70）要高于未发生不良事件（54.98）的，两者比较，血浆NT-proBNP水平差异有统计学意义（Mann-Whitney U值=1132.500，P = 0.020）。

3 讨论

随着我国社会老龄化的进展及高血压、冠心病、糖尿病等常见病发病率的上升，心力衰竭已经成为老年人常见的病因之一。老年人心力衰竭预后差，常常需要反复住院，且花费较大，已经成为患者家庭的沉重负担。

心力衰竭诊断要求快迅准确，长期以来，临床上对于心力衰竭患者的诊断缺乏明确的血清学指标，诊断上往往存在较大的主观性。所以通过简单的抽血化验就能即时、量化地了解患者的心功能状态，必将极大地方便临床实践。NT-proBNP由于其循环半衰期更长和化学性质更稳定，且其测定简便、迅速，所以已经成为不可或缺的用于指导心力衰竭诊断和治疗的重要指标。

我科经过近1年的临床观察及研究，整理出2011年1～11月间所有入院后行NT-proBNP检查的住院患者共165例次，根据临床资料，排除了肾功能失代偿期、年龄<60岁、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等非心脏疾病引起的住院患者共44例，通过分析、对照、随访，发现心功能分级越高，NT-proBNP增高越显著。有文献研究显示[5]：血清中NT-proBNP水平越高，说明心肌受损越严重。心力衰竭患者血清NT-proBNP浓度检测中，我们也发现随着NYHA心功能等级上升，血NT-proBNP表达水平也相应递增，其间差异有统计学意义。从我们的研究中可以看出心衰组与对照组血浆NT-proBNP水平差异有统计学意义（P ＜ 0.05），NYHA分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的NT-proBNP水平之间差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；而从两者的相关性分析可以看出，NT-proBNP水平与临床心功能分级有显著的相关性（r = 0.715，P ＜ 0.05），从以上的统计结论可以看出，NT-proBNP水平可以有效地指导老年人心功能不全的诊断与治疗。我们分析了收集的资料，由于NT-proBNP测定的最高限值，NYHA分级Ⅲ、Ⅳ级各有12例达到9 000 pg/mL的最高值，故NYHA分级Ⅲ、Ⅳ级的秩均值虽有统计意义，但相差不是很显著，另外从我们的资料中也反映出NT-proBNP表达水平高并不代表着心功能分级越高，有时最高值的NT-proBNP表达水平，心功能不一定是Ⅳ级，需要从患者的症状、体征情况综合判断。

Val-HeFT研究、COPERNICUS研究是关于应用NT-proBNP评估有症状的慢性心衰、甚至收缩性心衰患者的预后评估研究[6，7]。这二个研究都得出了一致的结论：NT-proBNP基线水平的高低，能够有效判断慢性心衰患者的死亡和心衰住院风险，具有很高的判断慢性心衰的预后评估价值；对于慢性心衰，NT-proBNP是独立的最强有力的能对所有临床相关预后进行预测的因素之一，连续检测NT-proBNP水平能更好地评估患者的危险分层。也有文献显示[8]：NT-proBNP是影响收缩功能不全性心力衰竭急性失代偿期患者预后的独立预测因素。我们的研究对出院后半年到1年的患者的不良事件的发生情况进行统计，可以看出，发生不良事件的NT-proBNP水平较未发生终末事件的NT-proBNP水平为高，两者比较有统计学差异；由于医保、农保的限制，我院NT-proBNP水平的检测尚属于自费项目，故我科大部分患者只在入院时测定了NT-proBNP表达水平，未能在住院患者经治疗好转后再次测定该项目，无法明确治疗后NT-proBNP表达水平的下降程度对预后的影响，但对于入院时测定高NT-proBNP表达水平的患者，可以通过对加强心力衰竭二级预防用药的指导，加强干预，来减少不良事件的发生。

总之，入院时NT-proBNP表达水平是诊断老年住院患者心功能不全的可靠指标，与老年住院患者心衰的严重程度密切相关，入院时NT-proBNP水平可在一定程度上用以判断老年心衰患者的预后。

[参考文献]

[1]杨顺昱，麦炜颐. 脑利钠肽在充血性心力衰竭诊治及预后评估的临床应用[J]. 内科，2009，（2）：271-274.

[2]Rutten F，Hoes A. B-type natriuretic peptide assays for detecting heart failure in the elderly: same value as those in the younger[J]. Int J Cardiol，2008，125（2）：161-165.

[3]Wang TJ，Larson MG，Levy D，et al. Plasma natriure-peptide levels and the risk of cardiovascular events and death[J]. N Engl J Med，2004，350：655-663.

[4]Vasan RS，Benjamin EJ，Larson MG，et al. Plasma natriuretic peptides for community screening for left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction: the Framingham heart study[J]. JAMA，2002，288：1252-1259.

[5]于晓丽. NT-proBNP检测在充血性心力衰竭疾病中的诊断价值[J]. 临床研究，2012，10（1）：182-183.

[6]Masson S，Latini R，Anand IS，et al. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in Val-HeFT(Valsartan Heart Failure Trial)[J]. J Am Coll Cardiol，2008，52（12）：997-1003.

[7]Hartmann F，Packer M，Coats AJ，et al. Prognostic impact of plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide in severe chronic congestive heart failure: a substudy of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) trial[J]. Circulation，2004，110（13）：1780-1786.

[8]韩基华. 血浆NT-proBNP在收缩性心力衰竭患者急性失代偿期的预后价值[J]. 中国现代医生，2011，49（34）：38-39，41.

（收稿日期：2012-07-16）