凌昕　朱滔　陈维军

[摘要] 目的 通过分析不同调强计划膀胱体积剂量，探讨合适的膀胱体积剂量限制参数。 方法 以膀胱D40<40 Gy（计划一）及D2cc<49 Gy（计划二）分别设计调强计划，靶区及其余危及器官限制条件相同，比较两个调强计划膀胱各水平体积（90%、70%、50%、40%、30%、10%、2cc）剂量D90、D70、D50、D40、D30、D10、D2cc、膀胱最大剂量Dmax、平均剂量Dmean及靶区和其余危机器官剂量。 结果 计划一与计划二PTV及除膀胱外OARs体积剂量均无显著差异（P > 0.05），计划一膀胱D90、D70、D50较计划二低，分别为（10.1±0.4）Gy vs（12.0±0.6）Gy、（20.2±0.7）Gy vs（21.9±0.9）Gy、（30.2±1.1）Gy vs（30.7±1.2）Gy，（P均<0.05）。计划一膀胱D30、D10、D2cc、Dmax较计划二高，分别为（43.0±0.6）Gy vs（42.6±0.5）Gy、（46.7±0.7）Gy vs（45.9±0.8）Gy、（49.1±0.4）Gy vs（48.5±0.2）Gy、（49.7±0.3）Gy vs（49.3±0.3）Gy（P均<0.05）。两个计划膀胱D40及Dmean相似，分别为（38.5±0.9）Gy vs（38.4±1.0）Gy、（38.7±0.7）Gy vs（38.8±0.7）Gy，（P 均>0.05）。 结论 D2cc替代D40作为膀胱的限制剂量参数具有临床可行性，且为靠近靶区的膀胱壁组织提供了更好的剂量学保护。

[关键词] 宫颈癌；调强放疗；膀胱

[中图分类号] R737.33[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）29-0031-03

放射治疗在宫颈癌治疗中占有不可替代的地位，特别对于局部晚期宫颈癌，放射治疗是首选的治疗方式。宫颈癌根治性放疗公认的治疗模式为体外照射与腔内照射相配合。随着放疗技术的发展，调强放疗技术日益成熟。与传统的放疗技术相比，调强放疗技术可以明显降低靶区周围正常组织受照射剂量，从而为减轻放疗毒副反应或靶区推量创造了剂量学条件[1，2]。一些研究表明，调强放疗较三维适形放疗可以减少膀胱的体积剂量[3]，然而，在临床实践中，对于宫颈癌盆腔外照射时的膀胱限制剂量并无明确规定。本研究对30例患者采用不同的限制剂量分别制定调强放疗计划，对膀胱不同体积水平的受照射剂量进行分析，探讨更为合适的体积剂量限制参数。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012年1月～2012年3月在我院经病理确诊，妇科检查后根据FIGO分期诊断为ⅡB～ⅢB期宫颈癌，行根治性放疗患者30例。年龄31～68岁，中位年龄49岁。其中鳞状细胞癌29例，腺癌1例。治疗前未接受过放疗、化疗、手术等抗肿瘤治疗。Kamofsky评分≥80分。

1.2 模拟定位

1.2.1 制作体模患者仰卧位，双腿并拢，双手上举至头顶，交叉互抱对侧手肘，此后定位及每次治疗均采用此体位及姿势。待体模于80℃水浴箱中变软后取出，略冷却后将体模扣于患者腹部及盆腔上，冷却后形成患者专用的固定体模。

1.2.2 CT模拟定位患者于定位前1.5 h排空小便，此后直至定位结束不能排尿，此时喝水400 mL，定位前0.5 h喝水400 mL。使用开塞露排空大便。模拟定位与制作体模时相同体位姿势，固定患者后将激光灯中心置于大致照射范围中心，并于体模上标记该中心。扫描范围为T11到阴道口下2 cm，每层间隔5 mm。扫描图像及坐标传送至ADAC Pinnacle 8.0治疗计划系统（treatment planning system，TPS）。

1.3 勾画靶区及危及器官（organ at risk，OARs）

于Pinnacle 8.0系统中接收上传的图像及坐标信息，根据RTOG推荐的方法由临床医师勾画宫颈癌根治性放疗临床靶区（clinical target volume，CTV）及OARs。调强计划计划靶区（planning target volume，PTV）由CTV外放7 mm形成。

1.4 制定计划

于Pinnacle 8.0系统中对每个患者同时设计调强放疗，设定PTV处方剂量为45 Gy，分次剂量1.8 Gy，共25次，调强计划采用7野，10MV X线，要求95%的PTV达到处方剂量，并给定OARs限制剂量，膀胱限制剂量分别为D40<40 Gy（计划一）及D2cc<49Gy（计划二），其余危及器官限制剂量为直肠D2cc<47Gy，肠袋V45<195cc，骨髓V20<75%。

1.5 计划比较

在Pinnacle 8.0中比较两个调强计划膀胱各水平体积（90%、70%、50%、40%、 30%、10%、2cc）剂量D90、D70、D50、D40、D30、D10、D2cc，比较膀胱最大剂量Dmax、平均剂量Dmean，比较PTV及其余其余危及器官体积剂量。

1.6 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件，进行两个配对样本t检验，检验水准α=0.05，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两个计划PTV及除膀胱外OARs体积剂量比较

计划一与计划二PTV及除膀胱外OARs体积剂量均无统计学意义，其中达到45 Gy的PTV体积（V45）：（96.4±0.6）% vs （96.3±0.6）%，P = 0.570，直肠D2cc剂量：（46.5±0.3）Gy vs （46.4±0.3）Gy，P= 0.408，肠袋达到45 Gy的体积（V45）：（141.2±12.2）cc vs（138±9.7）cc，P = 0.186，骨髓达到20 Gy的体积（V20）：（73.7±0.7）% vs （73.8±0.7）%，P = 0.950。见表1。

表1 PTV及除膀胱外OARs体积剂量比较（x±s）

2.2 膀胱各水平体积剂量比较

计划一膀胱D90、D70、D50较计划二低，分别为（10.1±0.4）Gy vs（12.0±0.6）Gy、（20.2±0.7）Gy vs（21.9±0.9）Gy、（30.2±1.1）Gy vs（30.7±1.2）Gy（P均<0.05）。计划一膀胱D30、D10、D2cc、Dmax较计划二高，分别为（43.0±0.6）Gy vs （42.6±0.5）Gy、（46.7±0.7）Gy vs（45.9±0.8）Gy、（49.1±0.4）Gy vs （48.5±0.2）Gy、（49.7±0.3）Gy vs （49.3±0.3）Gy（P均<0.05）。两个计划膀胱D40及Dmean相似，分别为：（38.5±0.9）Gy vs （38.4±1.0）Gy、（38.7±0.7）Gy vs （38.8±0.7）Gy（P均>0.05）。见表2，图1。

图1 膀胱各水平体积剂量平均值比较

3 讨论

膀胱是宫颈癌放疗中主要的危及器官之一，长期以来，外照射时膀胱推荐的限制剂量为整个膀胱不超过60 Gy[4]，然而，宫颈癌盆腔外照射通常剂量为45～50 Gy，因此该限制剂量并不能直接用于需配合后装治疗的宫颈癌根治性放疗中。通常情况下，在宫颈癌外照射过程计划设计中，将膀胱剂量限制为D40<40%，然而，考虑到宫颈癌根治性放射后装治疗部分，膀胱最终所接收照射剂量无法准确评估。GYN GEC ESTRO推荐在进行宫颈癌根治性放疗时采用膀胱D2cc为限制体积，其剂量限制等效为分次2 Gy的剂量不超过90 Gy[5]。鉴于此，本研究探讨了在进行盆腔外照射调强放疗时以D2cc作为膀胱限制剂量的可能性。

本研究发现，在以D2cc作为膀胱限制剂量制定计划（计划二）时，其D40与以D40<40%作为限制剂量的计划（计划一）相当，无统计学意义，PTV及其他OARs的体积剂量也无显著差异，提示D2cc为限制体积剂量与目前所用限制剂量具有较好的一致性。在膀胱的其他体积剂量参数中，计划二的D30、D10、D2cc、Dmax较计划一小，而D90、D70、D50则较计划一大，于图1观察，则发现计划二的膀胱曲线较“缓”，而计划一则较“陡”，提示虽然D40无统计学意义，但在接受较高剂量的40%体积里，计划一膀胱剂量高于计划二。在临床实践中，膀胱发生放疗相关毒副反应，特别是严重的晚期反应（例如膀胱阴道瘘）的部位往往位于靠近靶区的膀胱后壁，即接受照射剂量较高的部位，以D2cc为限制体积剂量的放疗计划限制了靠近靶区部位的剂量，为进一步减轻放疗膀胱毒副反应提供了剂量学依据。

多项研究表明，膀胱充盈状态对于宫颈癌盆腔外照射调强放疗计划制定及治疗实施过程有重要影响，既影响放疗计划各体积剂量限制参数能否顺利实现，也影响计划实施的准确性。Buchali等[6]研究已证实，妇科恶性肿瘤患者放疗过程中膀胱直肠空虚和充盈时子宫位置的变化使子宫体在前后和上下方向平均改变4 mm和7 mm，而宫颈在上下方向上平均改变为6 mm。Chan等[7]利用MRI及Pinnacle治疗计划系统研究发现，膀胱体积每减少10 cm3，宫底向下移动1.8 cm，宫颈管向下移动0.8 cm，宫颈口向前移动0.3 cm。本研究膀胱的勾画方法为勾画膀胱壁及内容物，为保持膀胱较为充盈且相对稳定的状态，患者于CT模拟定位前定时定量饮水，计划制定过程中无论D40或D2cc的限制剂量均能顺利实现，同时也使得部分膀胱壁尽量远离靶区，为计划的制定提供了便利，也为临床实施计划提供了保障。

总之，在进行CT模拟定位前膀胱准备的情况下，D2cc替代D40作为膀胱的限制剂量参数具有临床可行性，且为靠近靶区的膀胱壁组织提供了更好的剂量学保护，进一步的研究工作需在临床实践中验证剂量学的优势能否带来最终的临床获益。

[参考文献]

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[2]Georg P，Georg D，Hillbrand M，et al. Factors influencing bowel sparing in intensity modulated whole pelvic radiotherapy for gynaecological malignancies[J]. Radiother Oncol，2006，80（1）：19-26.

[3]Hasselle MD，Rose BS，Kochanski JD，et al. Clinical outcomes of intensity-modulated pelvic radiation therapy for carcinoma of the cervix[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80（5）：1436-1445.

[4]殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等. 肿瘤放射治疗学[J]. 第4版. 北京：中国协和医科大学出版社，2008：1347.

[5]Potter R，Haie-Meder C，Van Limbergen E，et al. Recommendations from gynaecological （GYN） GEC ESTRO working group （II）： concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy， radiation physics， radiobiology[J]. Radiother Oncol，2006，78（1）：67-77.

[6]Buchali A，Koswig S，Dinges S，et al. Impact of the filling status of the bladder and rectum on their integral dose distribution and the movement of the uterus in the treatment planning of gynaecological cancer[J]. Radiother Oncol，1999，52（1）：29-34.

[7]Chan P，Dinniwell R，Haider MA，et al. Inter- and intrafractional tumor and organ movement in patients with cervical cancer undergoing radiotherapy： a cinematic-MRI point-of-interest study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（5）：1507-1515.

（收稿日期：2012-07-10）