俞鹏飞,姜 宏,刘锦涛

(苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

椎间盘突出后突出髓核(Herniated Nucleus Pulposus,HNP)的重吸收是指在没有外科手术或化学药物注射干预下通过保守治疗出现的自然吸收甚至完全消失的现象。这种现象由Guinto[1]首次在CT影像的对比观察中发现。此后国外有一系列相关临床报道，如今HNP的重吸收现象已并不罕见。我们经过长期临床观察和实验研究[2]发现,内服中药治疗能够在一定程度上促进HNP的重吸收，故对我院自2008年7月-2011年9月接受非手术治疗并完成随访的95例腰椎间盘突出症患者进行病例对照研究，观察其发生重吸收的情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 选用国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]中的诊断标准、证候分类。

1.2 随机方法 采用简单随机法将病人分为2组：按病人就诊时间顺序编号，查阅随机数字表将病人平均分成治疗组和对照组。

1.3 纳入标准 1)符合椎间盘突出症诊断标准和中医辨证标准者；2)患者知情同意，愿意如实提供病情变化，并能来我院复诊者；3)年龄为16～65岁，男女不限；4)自2008年7月以后有腰椎核磁共振(MRI)检查，影像学资料保存完整者。

1.4 排除标准 1)腰腿痛反复发作已经3个月以上保守治疗无效者；2)神经压迫症状非常明显，病情严重，应行或已行手术治疗者；3)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；4)哺乳期、妊娠期或正准备妊娠的妇女；5)不能来我院复诊或影像学资料保存不完整、无法正常进行MRI检查者；6)确诊合并有腰椎骨折、脊柱炎、脊柱肿瘤及非HNP因素造成神经卡压症状的患者；7)因非自然因素或其他治疗干预使病情发生改变者。

1.5 一般资料 本组95例，均接受非手术治疗，男50例，女45例；平均年龄40.88岁(16～64岁)；MRI平均随访6.04个月(1～24个月)。随访2～5次，取第1次和最后1次随访结果进行比较，经计算2组在年龄、病程、随访时间、治疗前JOA评分、突出率数值上均无统计学意义(P>0.05)。

1.6 治疗与分组

1.6.1 对照组 47例，口服美洛昔康0.75 mg每日1次，加新B1片25 mg每日3次，2周，之后用新B1片25 mg每日3次，独一味胶囊4～8周。

1.6.2 治疗组 48例，口服美洛昔康0.75 mg每日1次,加内服消髓化核汤为主治疗2周，其后再单独运用消髓化核汤治疗4～8周。消髓化核汤组成[2]：生黄芪20 g，防己10 g，当归10 g，白芥子6 g，川芎15 g，地龙10 g，水蛭6 g，木瓜10 g，威灵仙10 g，生甘草10 g。气滞血瘀证可加枳壳10 g，陈皮6 g理气消滞；寒湿证可加桂枝10 g，细辛10 g，秦艽10 g散寒除湿；湿热证可加连翘10 g，生薏苡仁10 g，玄参10 g清热利湿；肝肾亏虚证可加杜仲10 g，桑寄生10 g补肝肾、强筋骨；若疼痛较甚者，可加制川乌、草乌各5 g行气止痛。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效评分 采用日本骨科学会JOA评分[4]，JOA改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29分-治疗前评分)]×100%。

1.7.2 磁共振成像检查系统(MRI) 用西门子公司生产的超导型1.5T磁共振成像仪。Tl加权TR/TE=500 ms/30 ms，T2加权为2 000 ms/80 ms,质子加权为1 500 ms/40 ms。T1与T2加权矢状位均扫描9个层面，层厚5.00 mm，层距6.25 mm。图像数据用医学影像存储和传输系统(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)处理。均取T2加权像矢状面突出物最大径处影像进行前后测量对比。测量方法根据日本学者富田庄司[5]所描述的，用精确到0.01 mm游标卡尺测量突出物上位椎体后缘到椎管后壁长度(椎管直径)a，突出物最高点到椎管后壁距离b(对同一MRI片由2人独立测量2次，取平均值)，计算突出率=[(a-b)/a]×100%，吸收率(RR)=[(治疗前突出率-治疗后突出率)/治疗前突出率]×100%。

1.8 统计学处理 JOA评分比较采用t检验，吸收率比较采用Mann Whitney秩和检验，运用SPSS 18.0软件进行分析。

2 结果

2.1 2组JOA评分及其改善率比较 见表1。

表1 2组JOA评分及其改善率比较(±s)

2.2 2组突出率和吸收率比较 见表2。

表2 2组突出率和吸收率比较(±s)

2.3 2组吸收率分布情况比较 见表3。

表3 2组吸收率分布情况比较

3 讨论

3.1 消髓化核汤治疗腰椎间盘突出症疗效观察 腰椎间盘突出症是骨科临床的常见病与多发病，大多数经非手术治疗可缓解或治愈。临床上治疗以口服甾体/非甾体抗炎药、脱水剂、肌松剂等为主，早期虽能控制症状，但难以长期用药。目前腰椎间盘突出症的治疗，仍以非手术治疗为主或首选，其中，中医药治疗具有一定的特色与优势。本研究通过病例对照观察发现，治疗组的JOA评分改善率显著高于对照组，说明消髓化核汤有更好的临床疗效。

自1989年Guinto发现腰椎间盘突出后的重吸收现象以来，国外学者[6-8]对此进行了一系列临床和实验研究,认为经非手术治疗而发生HNP重吸收的概率约为40%～90%。本组研究出现重吸收现象的有28/95(29.5%)例，略低于文献报道。发生明显重吸收的共10/95(10.5%)例，均来源于治疗组,有6/95(6.3%)例经治疗后反而增大，全部来源于对照组。经秩和检验，治疗组与对照组的吸收率有显著统计学意义,进一步证明了消髓化核汤对HNP重吸收具有一定的促进作用。

3.2 消髓化核汤促进重吸收机制探讨 腰椎间盘突出后的重吸收并非常见现象，其发生机制尚未完全明确。根据国外文献研究[9]进展，主要有物理性回纳、血肿吸收与组织脱水、新生血管长入、炎性细胞吞噬、自身免疫反应、组织降解和细胞凋亡等多种假说。研究[8，10]表明，后纵韧带破裂型椎间盘突出，由于HNP接触血运，使新生血管长入，是重吸收的关键因素。本研究中发生明显重吸收现象的10例病例，在MRI上均表现为后纵韧带破裂型突出。而破裂型突出后，其突出物有可能接触血运而致发生炎性细胞吞噬、免疫反应、组织降解、细胞凋亡等机制最终缩小或消失。

消髓化核汤由古方防己黄芪汤与补阳还五汤化裁而来[11]。防己黄芪汤为《金匮要略》中治疗气虚水湿内停的千古名方。腰椎间盘的髓核约70%～90%为水分，突出髓核的压迫亦会引起神经根的水肿，防己黄芪汤的益气利水作用与现代医学中的减轻神经根水肿、促进突出髓核或血肿吸收的路径相一致。补阳还五汤为清代王清任《医林改错》中治疗半身不遂和痿症的效方，腰椎间盘突出症病人的下肢疼痛麻木，重则下肢无法活动，“半身不遂”；病人的下肢肌力减退，痿软无力符合“痿证”的表现。腰椎间盘突出于椎管内，“异物”内存，使督脉不通，气机不畅，不通则痛，符合“瘀滞”的特点，正合补阳还五汤活血通络，消除瘀滞之意。

消髓化核汤中生黄芪、防己补气行水消肿，共为君药。其中生黄芪能通过增加活性的T、B淋巴细胞，增强自身免疫反应，促进HNP的溶解吸收[12]，防己中主要成分汉防己碱有较强的利水作用，有利于减轻神经根的水肿。当归、川芎、白芥子逐瘀化痰通络，为臣药。当归、川芎为活血化瘀行气的经典药对，即《普济本事方》中的佛手散，其共同成分阿魏酸能清除氧自由基、抗血小板凝集，当归多糖能加快红细胞生成，川芎嗪扩张血管，促进新生血管长入；白芥子化痰散结，可刺激加快血液循环。地龙、水蛭、木瓜、威灵仙共为佐药，虫类药地龙、水蛭长于活血通络，抗血小板凝集、改善局部微循环；木瓜祛湿通络，柔肝转筋，主要成分木瓜凝乳蛋白酶作为髓核溶解剂，被广泛应用于HNP的微创治疗[13]；威灵仙在本方中的作用：其一，此药软坚散结消骨鲠，取象比类，对突出的髓核也应具有“消融”作用；其二，其辛散走窜之性又可引诸药入络，具有一定的镇痛作用。生甘草为使，调和诸药。全方补气行水，化痰逐瘀，共奏消髓化核之功。

3.3 腰椎间盘突出症非手术治疗探讨 基于本文的研究结果及重吸收的发生机制，我们认为，腰椎间盘突出症非手术治疗有以下2个方面有待探讨:1)腰椎间盘突出后，由于突出物较大、后纵韧带破裂、症状较重，往往会考虑手术治疗。但笔者认为，只要无马尾神经症状，且初次发作，均可首选中医药为主的非手术治疗，以观察有否可能出现重吸收。但问题又在于,本组病例发生明显吸收的仅有10%，仍属于少见现象。我们统计了所有后纵韧带破裂、服用消髓化核汤的患者共33例，10例发生明显重吸收，其发生率也只有30.3%。并且后纵韧带破裂型突出往往突出物较大，甚至髓核游离，神经根受压，症状较重，若一味等待重吸收，则可能延误手术的有利时机。因此我们主张经非手术治疗3～6个月症状无明显改善、髓核无明显吸收的患者，仍应当考虑手术治疗。2)在急性发作期，应用甾体/非甾体抗炎药虽能缓解疼痛等临床症状，但其同时也抑制了可能对重吸收有利的局部炎性反应，进而扼杀重吸收的发生。对此，我们主张在临床上少用或不用这类药物，如疼痛等症状较重，可代之以肌松剂或利水消肿药物来缓解症状，并通过中医药治疗促进重吸收。

[1]Guinto FC Jr,Hashim H,Stumer M.CT demonstration of disk regression after conservative therapy[J].AJNR Am J Neuroradiol,1984,5(5):632-633.

[2]姜宏.腰椎间盘突出症-重吸收现象与诊疗研究[M].南京:江苏科学技术出版社,2011:48-169.

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:214.

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