侯雪平

药学服务(Pharmaceutical care)也称药学监护，是药师应用专业知识向公众(含医务人员、患者及其家属)提供直接的与药学相关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善与提高人类生活质量的理性目标［1］。近年来，我国的心血管疾病发病率及病死率一直居高不下。心血管疾病的患者年龄往往偏大，常常合并多种疾病，需同时服用多种药物。患者机体的特殊性，以及所用药物之间的复杂性，都为临床药师开展药学服务提供了广阔的空间。笔者对3 例临床药学服务的典型案例进行报道，以供同行参考。

1 典型案例

1.1 参与临床药物治疗 患者，女，80 岁，入院诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心力衰竭急性加重，心功能IV;(2)高血压3 级(极高危);(3)慢性肾功能不全;(4)2 型糖尿病。入院后患者并发肺部感染，医师给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠1 g，q12h，抗感染治疗。7 d 后患者出现了腹痛、腹泻。大便呈水样便，4 ～5 次/d，大便常规示(-)。医师提出疑问:①患者腹泻的可能性原因;②患者目前肺部感染尚未治愈，抗生素是否可以继续应用?

药师查看患者的病例，结合患者的症状，考虑患者为抗生素相关性腹泻(Antibiotic-associated diarrhea，AAD)［2］。主要原因:(1)头孢哌酮舒巴坦钠为三代头孢菌素与酶抑制剂的复合制剂，抗菌谱较广，容易引起AAD，并且有报道，诱发AAD 的发生频率较高的抗生素依次为第三代头孢、碳氢酶烯类抗生素、克林霉素［3］。(2)老年患者的体质弱，免疫力低下。(3)患者肾功能不全，此时会导致头孢哌酮舒巴坦钠在体内的时间延长。……