刘华东，张卫华，张 莉，黄仕文，樊巧玲

（南京中医药大学，江苏南京210046）

《伤寒论》中关于真武汤的论述共有两条，即“辨太阳病脉证并治”第82条及“辨少阴病脉证并治”第316条。下面将从两条原文入手，对真武汤方证进行探析。

1 原文析义

“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316条）”“少阴病，二三日不已，至四五日”，提示阳气日损而邪气渐深。从病机看，原文明确指出“有水气”，此为素体阳虚阴盛所致。而仲景所言“水气”实际是病因概念，指体内水液代谢失常的病理产物，因其不能化为津液或正常排泄而停留体内，随处流动引起疾病［2］。若元阳衰微不振，则天地浑沌，四维大乱。伤寒病一旦至少阴，说明邪气已穿越数道屏障，可见其阳气之倍受戕伐，于是阴寒凝惨，阴水浸淫，内外泛滥，上下波荡，则五脏何安，六腑何宁［3］？故以真武汤温阳化气，所谓“治病必求于本”。

2 制方分析

从《伤寒论》第82条和第316条的叙述来看，其病因、病理不同，但少阴肾阳亏虚，不能蒸腾气化津液之证无异。阳虚寒生，水气泛溢，故治当温阳化气为主，兼以利水散寒。真武汤由茯苓、芍药、生姜（切）各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）组成。方中附子辛甘大热，炮用温补肾阳以治本，有谓“非附子不能补下焦之阳虚”（《主治秘诀》），使水有所主，并能散寒止痛，为君药。有人认为方中附子有回阳救逆，以救浮越之阳的作用［1］。观仲景四逆汤、通脉四逆汤等方，回阳救逆则用生附子，故此方之附子应无回阳救逆之效。白术苦甘温，补气健脾，“治水气”（《日华子本草》），配附子可补火生土，使水有所制，为臣药。茯苓甘淡，善利水道，配附子可助气化，使水饮从小便而泄；生姜辛温，助附子温阳散寒，宣肺发散，使水饮从肌表而散，均为佐药。至于芍药，因仲景时代赤、白芍混用，但从真武汤方证分析来看，大部分医家认为该方中的芍药应是白芍［4］。但对芍药所发挥的功效，则有不同看法。现行《方剂学》教材解释为：“敛阴缓急而舒筋止痛，并利小便，且监制附子之温燥。”［5］芍药“敛阴”止汗、“舒筋”，可缓解第82条太阳病过汗之误；“缓急而舒筋”，可止第316条少阴病之腹痛；“监制附子之温燥”，好像难以发挥，因对于阳虚水停者而言，附子之辛燥不仅不足虑，相反正为取效之需［6］。而“利小便”之说，应是指赤芍，因赤芍能“行血中之滞”，而“血不利则为水”，赤芍通过其活血、行血之功，散血滞，而间接起到利水作用［4］。又仲景方后云：“若小便利者，去茯苓”，说明此方并非用芍药“利小便”。经云：“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”，白芍“益阴”，与附子一阴一阳，阴阳相济，相得相生，有所制约，互为所用［7-8］。据此，白芍酸而微寒，益阴以使阳有归根，助附子温阳化气，且能敛阴缓急而舒筋止痛，亦为佐药。全方配伍，上中下三焦同调，主以温阳化气，兼以行水散寒，益阴和阳，敛阴缓急，舒筋止痛。

3 证候辨析

发热：对于“汗出不解，其人仍发热”，历代注家主要有两种解释：一是虚阳外浮，如《医宗金鉴》云“大汗出不解者，阳亡于外也”。一是汗不如法，表证仍在，如《注解伤寒论》云“发汗不解，仍发热，邪气未解也”。前述已明确虚阳外越之亡阳与汗出不彻之表证未解皆不妥当。有人提出第82条发热乃水饮内停，以致阳气不舒，里气不调则营卫不和所致［9］。若阳虚水停，气之闭郁不甚，则可无化热之象，故发热不是真武汤证必有症状。

腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利：少阴阳虚，阴寒内盛，水气泛溢，凝滞于腹，则腹痛；停蓄膀胱，则小便不利；留滞四肢皮肤肌肉筋脉，则四肢沉重疼痛；火不生土，犯及胃肠，升降失司，则自下利。第316条与第307条文字极为相似，第307条云：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”再结合第39条大青龙方证内容，不难发现，四肢沉重疼痛亦为真武汤证特征性症状，而腹痛、小便不利、自下利为其非特异性表现。

或咳，或小便利，或下利，或呕：肾阳虚衰，膀胱气化失司，则小便利。阳虚水泛，上犯于肺，肺气不利则咳；中侵于胃，胃气上逆则呕；下迫于肠，传导失常则下利。此处的“或”即“也许”之意，故咳、小便利、下利、呕都不是真武汤证必有症状。

综上所述，《伤寒论》真武汤证的主要病机为肾阳亏虚，化津无力，水饮内停；主治少阴病，身动、振振欲擗地、四肢沉重疼痛为主要症候表现，发热、心下悸、头眩、腹痛、小便不利、自下利以及咳、小便利、下利、呕为次要症候表现。真武汤方用附子温壮肾阳，使水有所主；白术补气健脾，使水有所制；茯苓利水，生姜散水，使水有所出；白芍益阴和阳，敛阴缓急。

［1］马昆.真武汤证之再思考［J］.甘肃中医，2010，23（6）：5-6.

［2］李翼.真武汤证辨［J］.四川中医，1999，17（4）：55-56.

［3］柴瑞震.《伤寒论》真武汤证治研究［J］.河南中医，2011，31（10）：1085-1086.

［4］刘兴隆，邓中甲，姜冬云.浅析仲景真武汤中芍药的作用［J］.光明中医，2008，23（2）：161-162.

［5］谢鸣.方剂学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：391.

［6］王敏.真武汤用白芍析疑［J］.河南中医，2005，25（9）：11.

［7］车晓璐，刘凤斌.真武汤中芍药作用疑析［J］.新中医，2011，43（12）：134-135.

［8］张瑞卿，郝印卿，闫润红.真武汤合苏葶丸治疗肺心病合并心衰的实验研究［J］.山西中医学院学报，2005，6（1）：21-23.

［9］裴新军，丁兆伦.真武汤证，热从何处［J］.陕西中医，2003，24（5）：438-439.