张敬升，谢 鸣

（北京中医药大学国家重点方剂学学科，北京100029）

《难经·十四难》曰：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”这是中医最早关于五脏分治或五脏补法的理论出处。其中“损其心者，调其营卫”作为心损之病证从营卫治疗的一种原则，其学理及临床意义历代医家较少涉述，本文对此进行初步探讨。

1 心与营卫的生理

1.1 心及其功能

心为君主之官，五脏六腑之大主，在人体生命活动中占有重要地位。心的主要功能是主血脉和主神。心主血脉通常包括主血和主脉两个方面。《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心。”心主血，是指全身之血液依赖于心脏的搏动（心气）而输送到全身，发挥其濡养的作用。《素问·平人气象论》曰：“心藏血脉之气。”《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也。”《灵枢·决气》谓：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”心主脉，则是指心有主持脉道及维持其通利运行的功能。心主血脉是对心维持机体正常血液环流及发挥血液濡养作用功能的高度概括。神有广义和狭义之不同，广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现，即通常所谓的“神气”。狭义的神，即是心所主之神志，是指人的精神意识和思维活动。心主神，一方面指“心为神之居”，在生命活动中起主宰作用；另一方面则指心对精神意识和思维活动的主导作用。

1.2 营卫及其功能

营卫即营气和卫气。《素问·痹论》说：“营者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于盲膜，散于胸腹。”即言营卫二气在来源、特性及分布上不同。营气作为与血共行于脉中之气，与血关系极为密切，不仅是血中的重要组成部分，而且有营养和化生血液的功能，如《灵枢·邪客》所谓：“荣气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”因此营与血又常常并称，即所谓的“营血”。因为营主内属阴，故也被称为“营阴”。卫气的生理功能主要有三：护卫肌表，防御外邪入侵；温养脏腑、肌肉、皮毛等；调节控制腠理的开合、汗液的排泄，以维持体温的相对恒定等。《灵枢·本藏》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”“卫气和，则分肉解利，皮肤润柔，腠理致密矣。”卫主外属阳，故也被称为“卫阳”。营为卫之用，卫为营之使。营卫之气虽有运行于脉内外之不同，但其循行相伴相随，营气出于脉即变为卫气，而卫气入于脉即变为营气，二者不断交会，如此则营卫调和，环周不休。

2 心与营卫的联系

《难经集注》曰：“心者，营卫之本。”《难经·三十二难》云：“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”提示心与营卫之间的密切关系可从心、肺同居上焦，心主血、肺主气及血气荣卫相关的联系中来理解。

心总管一身之血液，一方面心气充沛与否直接影响血液的正常运行；另一方面血脉充盈与脉道通利与否，反过来也会影响着心的功能。其中血脉之充盈又在很大程度上赖于营气的盛衰，而脉道之通利亦有赖于营气泌津液、助血行的功能。心主血脉当以血脉的正常结构及功能为基础，卫行脉外以固护，营行脉中以充养，营卫和调则是维持血脉功能的重要条件。营泌卫固则汗出正常，当营气不能泌津液，卫气不能固肌表，则汗出异常。“汗为心之液”，汗出异常则又可伤及心之气阴，影响心主血脉的功能。所以《医宗必读》云：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者，心之液也。”《难经汇注》指出：“血气不足，明所以得损脉之故。”可知营卫不足或不调可以引起心损及心主血脉的功能。

《内经》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”痛、痒、疮之发病与心主血脉及营卫有密切关系。心合血脉所致疼痛的病机为营卫不畅，气血瘀阻，脉道不通，不通则痛。治疗调其气血，通其营卫，则疼痛可除。痒属于心者，则以血虚、血燥为多见，由血虚肌肤失养，化燥生风，或血燥失荣，营卫不和所致。疮疡属于心者，多涉及血脉营卫之滞。如《灵枢·痈疽篇》曰：“血脉营卫，周流不休，……寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气归之而不通，壅遏而不得行故热，大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，……故命曰痈。”

《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神。”《景岳全书》曰：“心藏神，神不守宅，故不寐。”心主神与营卫关系也甚密切。《灵枢·营卫生会》云：“壮者气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”若“营气衰少而卫气内伐”，则昼不精而夜不瞑。

奇经中的跷脉和维脉可能通过对营卫之气的协调，参与心的功能调节。跷脉有濡养眼目、司眼睑开阖和下肢运动的功能，其中司目之开合与人体寤寐有关，如《灵枢注证发微·脉度》说“二跷之气相并而周旋之，则能润泽于目，否则目气不荣而目不能合也”。跷脉为卫气出入阴阳之门户，卫气出阳入阴，阴阳交合，则寤寐有序。如果跷脉不畅，则见失眠或嗜睡等睡眠障碍。阴阳维脉具有维系全身阴经和阳经的作用，阳维主卫主表，阴维主营主里。正常情况下，阴阳维脉相互维系，分主一身之表里，对全身表里卫气营血的盛衰起调节作用，其中阴维脉参与内脏阴血的营通调节，阳维脉参与体表营卫对体温及肢节的渗灌调节。临床维脉病主要涉及到表里营卫通滞及气血盈虚的病机，主要表现为寒热、汗出异常，怅然失志、惊恐不宁，心痛、胸腹痛、头身支节疼痛等症。《难经·二十九难》有“阳维维于阳，阴维维于阴，阴阳不能自相维则怅然失志，溶溶不能自收持”，“阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛”等叙述。提示维脉病证与营卫的病变甚为相似，两者在功能上有密切联系。其中阳维病之寒热、汗出异常与营卫功能失调有直接联系，而阴维病之心胸胁腹疼痛则与心营有关。

3 心病从营卫论治的证据

清代医家叶霖曾谓“心主血脉，心损者，宜调其营卫，使血脉有所资也”（《难经正义》）。指出心之虚损病证从营卫调治之大法。考前人涉及调和营卫药法的古方，其方证描述多与心脏虚损有关，如仲景桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主惊狂，卧起不安；桂枝加桂汤主治奔豚气；桂枝加龙骨牡蛎汤主女子梦交；炙甘草汤主脉结代、心动悸；小建中汤证见心中烦悸；黄芪桂枝五物汤主虚劳血痹；桂枝汤主汗证等。又如《备急千金要方·卷十四》中补心汤（由人参、甘草、枳实、当归、龙齿、桔梗、半夏、桂心、芍药、黄芪、生姜、大枣、茯苓、远志所组成）以桂枝汤调和营卫为核心，佐以其他调和气血、养心安神药味，主治心悸怔忡、精神恍惚、心胸烦满、夜寐不安、喜静恶声、自汗盗汗等症。史欣德等［1］对历代43首桂枝汤加味方的主治病证分析发现，此类方剂的治疗涉及疟疾、痉病、痹证、腰痛、转筋、腹痛、瘕疝、下利、汗证、遗精、奔豚、喘证、呕吐、心悸、女子梦交、冻疮、黄疸、产后虚羸等多种外感及内伤杂病，其中言及的寒热、痹证、痛证、汗证、心悸、神证等则与心及营卫有密切的关系。

临床上，运用调和营卫法治疗与心相关的一类病证的效验俯拾皆是。《医学秘旨》载一不寐患者尝遍调补心肾之药无效，后从阴阳违和，营卫二气不交论治，用半夏、夏枯草二味，浓煎服获效，是从营卫调治心神的明证。《经方实验录》载以桂枝汤加减治愈夏季饮冷心悸宿恙复发。现代名老中医董氏以桂枝汤为主，稍事增损治疗心脏虚损而见胸闷心悸、精神萎靡、唇舌晦暗、脉象疾数或涩滞等证，所谓“扶助心阳，和营复脉”［2］。另有以桂枝加龙牡汤加减，治疗心悸、自汗或盗汗、失眠神疲等证［3］，或用于频发性室性早搏有显著疗效［4］。以桂枝汤加减治疗血痹寒湿之四肢麻木或痹痛等证［5］。以桂枝汤原方治愈左半身无汗伴左下肢疼痛证患者［6］，或加味治疗左侧偏身无汗证［7］。以桂枝汤加味治愈慢性荨麻疹［8］及顽固性皮肤瘙痒症［9-10］等。

4 心病从营卫论治的意义

基于上述，笔者认为《难经》“损其心者，调其营卫”的表述是对心脏虚损病证从营卫调治经验的高度概括，作为一种治疗思路，不仅有一定的中医学理基础，而且也有一定的方证及临床经验的证据，具有重要的临床实践意义。根据心的功能及其与汗、疮疡、疼痛之间的联系、营卫的生病理特点及调和营卫方药的方证特点，结合目前临床相关方面的运用经验，归纳该治法的临床应用规律为：大凡涉及心主血脉异常而以疼痛（心胸疼痛、身痛、肢痛）为主症的病证可从营气调治；以及心主神志异常与不寐相关的病证可从卫或从营调治，与感觉异常（肌肤或舌之痛痒或感觉异常）、汗出异常、心神涣散（心悸、怔忡、恍惚等）为主症的病证可从营卫调治。而当心损病证涉及以上多个病机表现出复杂的症群时，调和营卫可能是其最佳治法之一。

需要指出的是，心病的病机复杂，证候类型多，从营卫调治只是治心诸多治法中的一种。由于营卫之气生成于中焦，而调和或调补营卫的配伍药法常以调养脾胃为基础，这可能导致将一些以补中健脾及双补气血的方药，如补中益气汤、归脾汤、人参养荣汤等用于心病的治疗与本法相混。在治疗心损的病证中，调补营卫与补中健脾、补气养血之间确实存在一定的联系，但其在用药、配伍及功效方面究有不同，应予区别。

“损其心者，调其营卫”，启发人们探讨心与营卫之间的联系，并由此获得有关心损从营卫调治的理解及运用经验的认识。既然心与营卫之间存在密切的关系，调治营卫可治心病，那么一些以治心经病证为主的方药，如导赤散、天王补心丹、朱砂安神丸、酸枣仁汤、甘麦大枣汤等，是否也可用于以营卫失调为主要病机所致的诸如寒热、汗出异常、疮疡、感觉异常、疼痛等病证值得研究。

［1］史欣德，孙世发，石历闻，等.43首桂枝汤加味方分析［J］.南京中医药大学学报：自然科学版，2000，11（6）：366-368.

［2］宋知行.对“损其心者调其营卫”的临床体会［J］.中医杂志，1983，24（4）：16-17.

［3］孙广仁.谈“损其心者，调其营卫”［J］.山东中医杂志，1984，11（4）：3-4.

［4］杨德华.桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗频发性室早108例临床观察［J］.内蒙古中医药，2003，11（6）：4-5.

［5］黄德容.桂枝汤临床应用的体会［J］.湖南中医杂志，1994，10（3）：24-26.

［6］王群红.桂枝汤及其加减之临床应用［J］.南京军医学院学报，2001，23（3）：182-184.

［7］秦玉革.营卫的实质是四气五味中的明物质和暗物质［J］.山西中医学院学报，2010，11（1）：4-7.

［8］王全，刘智碧.桂枝汤治疗慢性荨麻疹31例［J］.川北医学院学报，1999，14（3）：77.

［9］吴耀华.桂枝汤加味治疗老年性皮肤瘙痒42例［J］.菏泽医专学报，1998，10（1）：26.

［10］张子福.桂枝汤加味治疗老年性皮肤瘙痒58例［J］.甘肃中医，1997，10（5）：18.