方雪梅

(江苏省南通市海安县人民医院五官科,江苏海安,226600)

本院1998年1月～2010年12月收治喉癌30例,根据病理类型、生长部位及淋巴结转移情况,采用了不同的手术方式,术后入重症监护病房(ICU)监护,病情平稳后转回普通病房,并指导发音,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组30例,男24例,女6例;年龄40～71岁,平均56.5岁。其中术前活组织病理检查报告,鳞癌24例,腺癌4例,低分化癌2例。根据TNM 分期[1],Ⅰ期7例(声门上型3例,声门型4例),Ⅱ期9例(声门上型3例,声门型 6例),Ⅲ期11例(声门上型2例,声门型 8例,声门下型1例),Ⅳ期3例(声门上型1例,声门下型2例);伴有高血压病3例,慢性支气管、阻塞性肺气肿病2例。

1.2 手术方法

Ⅰ期声带癌先作气管切开,然后行半喉切除术共3例;Ⅰ～Ⅱ期声门上型癌先行气管切开术再行水平半喉切除术共6例;全喉切除术+颈廓淋巴结清扫术15例;全喉切除+食管、气管造瘘术6例。

1.3 结果

30例喉癌患者手术全部成功,无并发症,发声质量满意。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:喉癌患者在术前大都认为头颈部手术具有很大的破坏性,普遍存在担心术后发音、呼吸功能障碍以及肿瘤术后复发、转移的焦虑心理。耐心细致地向患者解释手术的安全性,将患者安排在恢复较好的患者病房中或者向他们介绍喉癌术后生活质量较好的典型病例,消除患者焦虑、恐惧心理,使他们有足够的思想准备配合好手术治疗。通过上述护理措施,全部患者能以积极的心态去接受手术。

术前常规护理:术前对患者进行全身常规检查,记录生命体征;术前日抽血做血交叉配血,以备术中急用;术前控制原发病;如血压高者予以降压治疗,慢性支肺气肿患者予抗炎平喘药物应用;对吸烟者劝其戒烟,并训练深呼吸,指导咳嗽及床上大、小便。术前备皮、插胃管、导尿管。

2.2 术后护理

术后监护:①气管切开、术后出血压迫气管等因素的影响。喉癌手术对呼吸系统影响最大,可导致肺不张、肺部感染,使肺通气和换气功能障碍。术后密切观察呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度,咳嗽及气管分泌物的多少、性状等,并鼓励患者做深呼吸,指导有效的咳嗽、排痰方法。通过观察发现,28例患者术后呼吸平稳;1例患者因出血压迫致呼吸困难,由于发现及时给予拆线止血,重新缝合,呼吸困难得以排除;1例患者全喉切除+颈淋巴结清扫术后,呼吸困难,口唇青紫,氧饱和度60%左右,胸片检查示左侧气胸,立即作胸腔闭式引流,呼吸困难得以缓解。②心率和血压的监护。麻醉和手术对循环系统的抑制可延至术后一段时间。因此,术后予持续心电监护,密切观察心率、心律和血压的变化。术前有3例高血压患者,由于疼痛情绪不稳,致血压升高,及时予以降压。有1例术后第3天开始血压下降为(90～80)/(60～55)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胃液回抽有咖啡色液体,考虑为全喉切除+颈廓清扫术后并发应激性溃疡,予立即输血,应用胃粘膜保护剂、奥美拉唑等,出血停止后血压又恢复正常。

切口护理:喉癌切口较大,尤其是全喉切除+颈廓清扫术更大,有可能会出现创面渗血,30例患者全部采用负压吸引引流,有1例患者因引流管堵塞,致使创面皮下、颈部及肩部皮下淤血,由于及时发现,经积极抗炎、止血剂应用,都能吸收并未感染。因此,维持负压引流效果十分重要,不但注意观察记录引流液的色、量,并要检查负压引流器是否漏气,及时倾倒引流瓶内液体,保持引流管通畅,并观察创面渗血及切口疼痛情况。通过观察,一般术后24 h引流液最多,72 h几乎停止,可以拔管。术后数天气管口周围皮肤有些水肿是常见现象,若伤口愈合良好,可6 d后间断拆线,8 d后拆除全部。若伤口有明显炎症,除加强抗炎还可提前拆线,延长拔除引流条和增加换药次数[2]。

气管切开的护理:保持室内温度22℃,湿度60%～70%。气管口覆盖湿纱布,并及时向气管内滴药,滴药时沿气管内套管壁轻轻滑下,以不引起患者呛咳为宜。一般用0.45%氯化钠溶液,每2 h滴液1次(一般 1～2滴/次,但宜根据痰液稀稠增减稀释液滴入量),以利于稀释痰液,使呼吸道分泌物易咯出者,预防肺部感染[3]。不易咯出者及时吸出痰液,分泌物黏稠不易吸出者,可用雾化吸入2次/d,或者向气管内滴入生理盐水250 mL+庆大霉素8万U+糜蛋白酶1支。气管内吸引时动作要轻,以免损伤黏膜,吸引管1次一更换,吸引盘要保持无菌,气管导管每8 h消毒更换1次、气管敷料换1次,有污染时要及时更换敷料。经常检查套管固定情况,防止脱出,在作闭管试验时,注意有无呼吸困难,血气分析有无变化,如果没有即可拔管。

对全喉切除后造瘘口的护理:每班换药,观察造瘘口有无红肿疼痛,1例患者术后7天左右出现造瘘口处疼痛后并有脓溢出,作细菌培养为金黄色葡萄球菌后,换药4次/d,局部用过氧化氢冲洗,利福平眼水滴敷,加压包扎,1周后感染控制,所以全喉切除最怕切口感染造成咽瘘,术后密切观察切口疼痛,分泌物的性质,生命体征变化,适时用分泌物作细菌培养,选择敏感的抗生素,一般造瘘口在2周左右可以间断拆线,拆线前嘱患者慢饮生理盐水20 mL,观察造瘘口有无液体溢出。

满足患者的心理所需:9例患者行气管切开术,术后由于气管切开,患者暂无法通过语言与他人交流,特别全麻清醒后,突然发现自己不能发音表现出急躁、沮丧,甚至失智的心理状态,Danker等[4]根据综合医院焦虑抑郁量表(HAD)调查喉癌术后患者发现约1/3的患者焦虑和抑郁得分增长。针对这种现象,护理人员应当深入病房正确引导患者,争取家属密切配合,让其最亲近的人守护在身旁及时给予安慰,嘱其用手写的方式与他人交流,以满足患者生理所需。

呃逆的护理:30例喉癌患者术后,有6例出现不同程度的呃逆现象,往往在鼻饲流质后出现的。呃逆是由于膈神经受刺激而引起的膈肌不自主的痉挛性收缩,轻者肌肉注射安定10 mg、654-210 mg,重者针灸天突、膻中、膈俞、肉关等穴位[5]后好转。

2.3 发音训练

喉癌患者的术后发声功能的保留与否,声音的质量,可懂度是术者和患者双方共同关心的话题[6]。术后都要经过语言治疗和语言训练,才能使患者获得良好的语言功能。Braz等[7]调查研究了14例全喉切除患者和16例喉切除患者,发现虽然采用不同的术式,但患者表现出相似的但不同程度的机体困难,如情感困难、吞咽困难、言语困难等。所以术后适时训练发音十分重要。半喉切除者,术后1周可以发声,起初时间10 min,每2 h 1次,为低频声、发音1周改为持续30 min左右,每2 h 1次,为中频声,无特殊情况2周后可作一般谈话。半喉切除者共9例,半年复查发音良好;全喉切除术后的患者可练习用食管贮气,空气的注食管入口部,由咽肌的收缩,代替声带振动,可以发出咽食管音;全喉切除后行食管气管造瘘术(发音管术)即要气管造口的后壁与食管的前壁面造瘘,以肌黏膜瓣缝合成管道,可引气流到咽食管腔发音,再由后、软腭的协调作用,经耐心进行训练,一般术后2周开始发音由数字、单字而逐渐学会简单日常用语[8]。本组4例全喉切除患者半年后复查能作一般低声交流。

通过对30例喉癌患者的护理我们体会除积极做好心理护理,各项常规护理、术后监护、切口护理外,加强语言训练是非常重要的,这是手术成功,提高术后生活质量的关键。

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[7]Danker H,Wollbruck D,Singer S,et al.Social withdrawal after laryngectomy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,264(4):593.

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