张丽华,范红菊,蒋 云,王小燕

(南通大学附属南通第三人民医院乳腺外科,江苏南通,226006)

乳腺癌综合治疗广泛应用于临床,在先期的手术治疗后即行化疗。一般疗程6～8次,每隔21 d或28 d为一疗程。由于使用的化疗药物对血管刺激性大,一旦外渗可发生局部组织的坏死,后果非常严重,本院2008年规定所有化疗药必须由中心静脉输入。外周导入中心静脉置管(PICC)因其留置时间长[1],维护方便,广泛应用于临床。运用循证思维方法,进行原因分析,提出问题,针对问题查阅相关资料和文献,制定并实施护理计划,取得满意效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年1月～2009年12月,作者对乳腺癌患者置管42例,异位 12例,异位率高达 28.6%。PICC置管异位情况:贵要静脉异位率15.4%(4/26);肘正中静脉异位率33.3%(2/6);头静脉异位率60%(6/10)。异位部位:同侧颈内静脉8例;同侧锁骨下静脉1例;同侧腋下静脉 1例;同侧胸壁静脉1例;对侧锁骨下静脉1例。

1.2 循证护理方法与步骤

提出临床实践中的问题:①乳腺癌患者PICC置管异位与哪些因素有关?②如何减少发生率?寻求证据:根据提出问题进行系统的文献查询,以寻找来源于研究领域的实证。通过查询相关文献发现,导管异位有以下几种原因。①患者心理因素。部分患者害怕穿刺时疼痛或害怕穿刺失败而紧张,因心理紧张造成血管痉挛,给穿刺带来困难。②与静脉选择有关。上述资料表明,不同静脉置管异位率明显不同,头静脉最高,贵要静脉最低,正中静脉居于两者之间,这和静脉解剖有关。乳腺癌患者手术几乎全部要做腋窝淋巴结清扫,可能会造成局部血管损伤和结构变异,因此一般只能选择健肢[2]。而且乳腺癌患者基本都是女性,肘部血管太细,弹性差,有时候无可视及触摸血管,所以很多时候不能从首选的贵要静脉置管。③与局部血管有关。部分患者手术时予颈内静脉置管,静脉损伤导致的瘢痕或管腔缩窄;部分患者肩胛下静脉至静脉角的弧度小,直接汇入颈静脉,因角度问题导管不能顺利进入上腔静脉[3]。部分患者血管解剖变异客观存在,上肢静脉、锁骨下静脉、无名静脉、颈内静脉、上腔静脉等处先天性血管畸形、迂曲等情况下,常会出现送管困难,导管异位。④与穿刺时患者配合有关。部分患者置管时由于紧张,转头动作配合不理想。部分患者偏瘦,下颌贴肩膀时角度太大,导致导管异位。⑤与术者穿刺技术有关。深静脉穿刺置管对护理人员的技术要求更严格。部分置管者新从事PICC置管工作,临床经验不够丰富,存在操作时方向错误,动作较粗,强行送管。

1.3 评价相关实证,将实证与临床知识和经验相结合,制定并实施护理计划

心理护理:术前向患者详细介绍PICC的优缺点,操作过程,操作中的配合要点,操作后的维护要求,置管可能出现的并发症及注意事项。介绍其与已行PICC的患者沟通交流心得,告知置管时疼痛是能够忍受的,置管侧肢体可正常活动,置管者操作经验丰富,增强其信心,使其消除顾虑。送管过程遇到阻力可退管3～4 cm并暂停操作[4],稍待片刻,同时与患者交流,缓解其紧张情绪。

严格落实静脉选择原则:首选贵要静脉,次选正中静脉,最后选择头静脉。对无可视及触摸血管时,采用B超定位贵要静脉置管,减少置管异位现象。

评估有没有血管外伤史、静脉血栓史:穿刺时改变体位,床头抬高 45°[5]。张秋艳[6-7]研究发现穿刺侧上肢与头部的夹角小于30°时,导管不易进入颈内静脉。取上身直立体位,将穿刺侧上肢向头部靠拢,与头部形成20～30°,置管达预定长度。

在置管前协助患者练习将头转向穿刺侧并低头,使下颌紧贴肩膀的动作:对部分偏瘦的患者,辅助护士用食指和中指压迫同侧颈静脉,嘱患者头偏向术侧,下颌尽量贴肩。同时用10～20 mL生理盐水缓慢注射,借助重力作用,有效避免置入颈内静脉[7]。

操作时要举止大方,不急不躁,沉重冷静,善于调节和控制自己的情绪,要了解静脉解剖,注意临床经验的积累,掌握送管技巧。作者还对置管后部分操作进行改良,即置管后暂不拔除导丝,固定后摄片,到达上腔静脉时于拔除导丝,以利于异位时调整位置。

2 结 果

实施循证护理后,2011年1月至今乳腺癌患者PICC置管37例,异位4例,异位率10.81%,与实施循证护理前的28.6%比较,置管异位率明显降低(P<0.01)。异位率情况:贵要静脉异位率4.55%(1/22);肘正中静脉异位率16.7%(1/6);头静脉异位率22.2%(2/9)。异位部位:同侧颈内静脉2例;同侧锁骨下静脉1例;同侧胸壁静脉1例。实施循证护理后乳腺癌患者PICC置管异位率明显减少。

3 讨 论

循证护理是以证据为基础的护理,是以有价值的、可信的科学研究结果为依据,提出问题寻找实证,将护理研究和护理实践相结合,使护理活动有证可循,有据可依[8]。通过对乳腺癌患者PICC置管中异位运用循证护理理念和方法,并取得比较满意效果这一事实说明,循证护理的开展使传统的护理观念逐渐转向以科学为依据的现代护理观念,使护理活动由被动变主动,促进了知识的更新,提高了护理人员处理临床新问题的能力。

[1]张雪花,周 晶.三向瓣膜式PICC置管术中导管置入异位的观察与护理[J].护理研究,2010,7(24):1904.

[2]于丽娟,刘钢新,罗延伟.乳腺癌术后患肢置PICC管化疗的临床应用[J].护理研究,2004,18(4):615.

[3]宋秋萍,祁红霞.恶性肿瘤患者PICC置管困难及异位的原因与对策[J].护理实践与研究,2009,6(1):77.

[4]王秀兰,李桂莲.循证护理在预防肿瘤患者PICC置管后并发症中的应用[J].医学理论与实践,2008,21(8):965.

[5]吕玉芳,周小香,王晓珍.半坐卧位在预防PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志,2009,24(20):1870.

[6]张秋艳.PICC置管过程中导管异位的预防[J].解放军护理杂志,2009,26(12B):55.

[7]张雪花,周 晶.三向瓣膜式PICC置管术中导管置入异位的观察与护理[J].护理研究,2010,7(24):1904.

[8]王新田.循证护理对护理学发展的影响[J].中国实用护理杂志,2005,21(4):61.