万 媛,张 良,周小勇,孙 洁

(湖北省武汉市一医院皮肤科一病区,湖北武汉,430002)

乳房外Paget病又称乳房外湿疹样癌,是一种可能起源于顶泌汗腺导管开口部细胞或是表皮内向顶泌汗腺分化的多潜能细胞的特殊类型的癌性病变[1],是一种低度的恶性肿瘤,好发于阴囊、阴茎、大小阴唇、阴道等顶泌汗腺分布的部位,多见于50岁以上的男性患者,病程缓慢,病期半年至十余年,可继发于腺癌的扩展,也可侵犯泌尿道或宫颈。本科从2007年开始开展Mohs显微外科手术治疗此类患者6例,经过1～2年的随访,无复发现象,取得较好疗效。现将围术期的护理体会报告如下。

本组6例均为男性,年龄56～74岁,平均60.13岁,均经过组织病理活检确诊为乳房外Paget病,皮疹的发生部位均在阴囊处。

1 临床资料

1.1 一般资料

6例患者中5例痊愈出院,1例患者因侵犯双侧阴囊,一侧阴囊处行手术切除,一侧小面积处后期行放射性治疗。切口平均愈合时间为15.2 d,平均住院天数16.1 d。皮疹主要表现为界限清楚、大小不一的红斑,边缘狭窄,稍隆起,呈淡褐色,中央潮红,上覆鳞屑或结痂,呈疣状、结节状或乳头瘤样,均自觉有不同程度的瘙痒,伴糜烂、渗出者2例,伴有疼痛者1例。

1.2 麻醉方式

均为局部表面麻醉。

1.3 手术方式

在Mohs显微外科手术标记图上标记肿瘤位置形态。常规消毒后,沿肿瘤边缘以外约3 mm切除,到达脂肪层,将切下来的肿瘤组织分割成适合大小的标本,大小以方便冰冻切片为宜。将小块标本编好序号、染色,标本送标本处理间进行冰冻切片。在显微镜下检测,如果没有发现残余肿瘤,则用红笔标记。如果发现残余肿瘤,则在标记图相应部位标记。当发现异常密度炎症细胞浸润,或切片不完整,尤其是表皮不完整,都要视为肿瘤不净,就要进行第二阶段或第三阶段的手术,直到肿瘤切净没有残余为止。最后再进行成形修复术。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:由于乳房外Paget病是一种少见皮肤肿瘤,Mohs显微外科手术刚应用于皮肤科临床不久,发病部位特殊,因此患者对疾病及治疗方法基本没有了解,担心手术后疾病复发和转移,对疾病和手术对生活质量的影响深感忧虑。护理人员对患者的心理辅导显得尤为重要。辅导内容包括疾病的原因、恶性程度和预后,手术的方式、时间,手术对生理功能可能造成的损伤,患者应该怎样配合。同时告知目前Mohs显微外科手术是一种可确定切除范围,尽可能切除病变组织,同时可保留更多的正常组织,术后复发率低于常规手术的治疗方式[2],得到患者及家属的理解与配合,增强战胜疾病的信心。

全身准备:术前常规做好患者的全身体检,评估患者各主要脏器的情况,各生命体征在正常范围。1例患者因合并糖尿病请内分泌科会诊后,使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以内。

皮肤准备:术前1 d沐浴、更衣,保持皮肤的清洁,着宽松、棉质、柔软的内衣,裤带以绳子为宜,便于患者穿脱。手术部位常规备皮,剃除阴毛,保证手术野的清洁,便于术后胶膏固定,避免胶膏与阴毛粘连产生疼痛。与手术室做好沟通,安排好患者的手术时间。

2.2 术后护理

手术部位的护理:术后当日用1 kg的盐袋压迫手术伤口24 h,观察伤口有无渗血,纱布有无潮湿、污染。由于伤口范围较大,术后24 h内绝对卧床休息,避免由于活动导致伤口崩裂而出血。术后换药1次/d,用2%水剂活力碘由伤口中心作环形消毒,消毒范围要大于伤口5 cm后,无菌纱布覆盖,再用丁字带作妥善固定。由于局部对疼痛较为敏感,换药时需动作轻柔,尽量减少对伤口的不良刺激。

手术部位的观察:每日换药时需注意观察伤口局部有无出血、红肿及脓性分泌物;转移皮瓣的血运情况,有无坏死;根据伤口的大小,术后7d请手术医生进行分段分次拆线,避免伤口的崩裂,保证局部的美观。1例患者由于手术面积大,在皮瓣转移术中使用了大腿根部的皮肤,患者的阴囊与大腿根部皮肤有牵扯,告知患者经过以后的功能锻炼可恢复。

功能锻炼:由于伤口较大,患者担心剧烈咳嗽或打喷嚏的牵扯会导致伤口的崩裂,指导患者正确的咳嗽方式,有效咳嗽和胸式呼吸,必要时用腹带,如厕时使用蹲便器。卧床期间,抬高肢体15～20°,以利血液循环。术后第2天可下床做轻微活动,如散步、如厕等。

饮食的护理:宜清淡、易消化、富含营养和粗纤维的食物为主,忌辛辣、油腻、刺激性食物,多饮水保持大便的通畅,避免因便秘导致排便困难,加重患者的痛苦。

耻骨尾骨肌、肛提肌及腹肌锻炼:由于患者的紧张、焦虑,对排尿时增加腹压会产生恐惧,指导患者术后第2天进行有规律的收缩肛提肌和耻骨尾骨肌,增强括约肌功能。如在卧位、坐位和站位时,深呼吸并做提肛运动,保持3～4s/次,呼气时放松,每30 min内坚持内收10次,4～6次/d[3]。

疼痛的护理:为患者提供安静、舒适的住院环境,指导患者以听音乐、看书等方式分散注意力,减轻对疼痛的感觉,同时减少白天的睡眠,保证夜间睡眠质量。疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂,如双氯芬酸钠栓塞肛。

[1]赵 辨.临床皮肤病学[M].第3版.南京:江苏科技出版社,2001:1119.

[2]Coldiron B M,Goldsmith B A,Robinson J K.Surgical treatment of extram Extramammary Page′s Disease.A report of six cases and a reexamination of Mohs micrographic surgery compared with conventional excision[J].Cancer,1991,67(4):933.

[3]李雪梅,郑 霁,陈志文,等.51例行膀胱全切原位回肠代膀胱术老年患者围术期护理[J].中华护理杂志,2010,45(11):974.