郭强，李智

(1.沈阳医学院基础医学院临床医学2008级4班，辽宁 沈阳 110034；2.沈阳医学院奉天医院普外一科)

腹部闭合性损伤是临床较常见的急腹症之一，常由交通事故、高处坠落、摔倒及与他人争斗等原因引起。由于在腹部闭合性损伤时，常伴有腹腔内实质性脏器和空腔脏器的损伤，因此，正确的诊治尤为重要。沈阳医学院奉天医院普外一科2011年1月至9月共收治腹部闭合性损伤40例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组腹部闭合性损伤40例，男29例，女11例，年龄18～83岁，平均年龄42岁。致伤原因：交通事故伤26例、坠落伤7例，争执斗殴伤6例、其他伤1例。腹腔脏器损伤情况：脾破裂14例、肝破裂5例、小肠破裂3例、结肠破裂2例、肠系膜损伤2例、胆囊损伤1例、肾挫伤1例。就诊时间：0.5～36 h，平均2.5 h。

1.2 治疗方法 本组手术治疗19人，非手术治疗21人。手术方式：剖腹探查19例，其中脾切除13例、修补1例，肝破裂修补5例，小肠破裂修补2例、损伤段小肠切除吻合1例，结肠破裂造瘘术2例，肠系膜破裂修补2例、胆囊摘除1例，腹膜后血肿清除2例，腹腔生理盐水及甲硝唑液冲洗18例，腹腔留置引流管18例。剖腹后无需处理1例(肾轻度挫伤1例)。非手术方式：保守治疗21例(给予禁食水、抗炎、补液等对症治疗)。

2 结果

本组治愈38例，死亡2例。其中1例因肝脏严重损伤，术前与术中失血严重，术后多器官功能衰竭；另1例因伤前两年内曾有脑出血史3次，术后第6天出现脑出血和严重离子紊乱。

3 讨论

3.1 诊断 腹部闭合性损伤的诊断可结合腹部诊断性穿刺、腹部B型超声检查、腹部X线和CT等辅助检查予以确诊。临床证实，B超在腹部闭合性损伤的诊断中，其阳性率明显高于腹部穿刺，且能确认有无游离气体和胃肠损伤[1]。

3.2 治疗 治疗方式可分为非手术治疗和手术治疗。

3.2.1 非手术治疗 腹部闭合性损伤如无相关手术指征，首选保守治疗，如患者脉率、呼吸、体温和血压稳定或中等静脉补液能维持患者血流动力学稳定，无休克征象；无腹膜炎体征，腹痛减轻；红细胞、血红蛋白与血细胞比容无进行性下降；血淀粉酶或尿淀粉酶无明显升高；X线检查提示无游离气腹，且CT及超声提示脏器无合并伤，腹腔内无积血、积液，则选择保守观察治疗。治疗措施包括：绝对卧床，按需静脉补液，预防休克发生；静脉应用广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食水，有明显腹胀时，应行胃肠减压；静脉营养支持；呼吸、脉率和血压进行动态监测；每半小时进行一次腹部体征检查，观察疼痛有无进行性加重或有无腹膜炎体征，观察期间不给予止痛剂镇痛；血常规可半小时至一小时检查一次，以便及时了解血象的变化；如病情加重，可重复进行诊断性腹腔穿刺术或进行超声、CT等检查。保守治疗期间，应严格按以上步骤治疗，观察病情是否好转，做好随时剖腹探查的准备[2]。

3.2.2 手术治疗 如果患者入院或在保守治疗期间，出现腹痛进行性加重或腹膜刺激征范围扩大；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀；红细胞计数进行性下降；血压由稳定转为不稳定甚至休克，或中等补液量不能维持血液动力学稳定；腹腔穿刺抽出不凝血液、胆汁或胃肠内容物[3]；X线、CT或超声提示腹腔内有积液；膈下有游离气体表现。出现以上表现，应及时进行手术治疗，一旦决定手术，应尽快完成急诊手术前准备：建立通畅的输液通道(力争在收缩压回升至90 mmHg后手术)、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。麻醉选择气管内麻醉较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧。

切开腹膜时，如有液体溢出，则提示有胃肠道破裂[4]。打开腹腔后，严格遵循“先止血，后修补”的原则[5]，如有出血者，在负压吸引抽出积血后，应尽快找出受损脏器，并迅速控制活动性出血。腹腔脏器的探查次序一般先探肝、脾等实质性器官，并同时探查膈肌有无破损。然后从胃开始，逐段探查十二指肠第一部、空肠、回肠、结肠及其系膜，再探查盆腔器官。如疑有空腔脏器破损，还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段[6]。

在探查过程中如发现脏器有出血性损伤或破裂，可按具体情况进行进行处理：如为脾破裂，则坚持“抢救生命第一，保脾第二”的原则，Ⅱ级损伤较重，或Ⅱ级及以上者，应予以脾切除，Ⅰ级或Ⅱ级较轻者，可予以加数字止血纱布后单纯缝合。肝破裂时，如裂口较浅，为Ⅰ～Ⅲ级裂伤，可行单纯性缝合术；如裂口较深，可在清除血肿后，加数字止血纱布或电凝止血后穿底部缝合，严防留下死腔[7]。如为小肠破裂，一般采取简单修补术，如较严重，则可经行部分小肠切除吻合术。如为结肠破裂，多选用造瘘术和结肠外置的方法治疗。如胆囊损伤较重，在检查胆道有无损伤后，可予以摘除。腹腔内损伤处理完后，用足量生理盐水冲洗腹腔；如有空腔脏器破裂，可用甲硝唑溶液反复冲洗。术毕，可根据需要放置引流管作闭式负压引流。对于放置引流管，应尽量减少引流管数量，因引流管与外界相通，引流管数量多置虽可增强引流效果，但容易使外界真菌侵入腹腔，增加了术后并发真菌性腹腔脓肿的风险[8]。引流管应从距引流点最近处穿出腹壁[9]，以缩短引流路径，加强引流效果。

参考文献：

[1]董艳霞．B超对腹部闭合性损伤的诊断价值[J]．航空航天医学杂志，2011，22(1)：71-72.

[2]田海军．腹部闭合性损伤92例外科治疗回顾性分析[J]．中国民康医学，2011，23(6)：671-672.

[3]吴在德，吴肇汉．外科学[M]．7版.北京：人民卫生出版社，2008：401-404.

[4]曹连，赵建军．腹部闭合性外伤致消化道破裂91例治疗分析[J]．黑龙江医学，2005，29(7)：509.

[5]谢和平．腹部闭合性损伤的临床诊治分析[J]．中国实用医药，2011，6(12)：91-92.

[6]谢敏．腹部闭合性损伤的临床特点与手术治疗分析[J]．中外医疗，2011，8：9.

[7]李月宏．外伤性肝破裂36例治疗分析[J]．中国现代普通外科进展，2011，14(4)：280.

[8]李庆会，赵恩宏．腹部大手术并发真菌性腹腔脓肿16例原因分析[J]．中国现代普通外科进展，2011，14(5)：409-413.

[9]朱维铭．腹部手术引流的正确置放和引流物判断[J]．中国实用外科杂志，2011，31(1)：66-68.