唐全

(沈阳医学院附属奉天医院手外3科，辽宁 沈阳 110024)

血管危象是断指再植术后最常见的并发症之一，严重而持久的血管危象直接威胁到再植指体的成活。血管危象一般发生在术后72 h内，其中以术后24 h内为多见。手术后勤观察、早发现、及时正确的处理是预防血管危象的重要措施。我科2010年8月至2011年8月成功地对69例断指患者施行了再植手术。通过采取有效的护理措施，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组69例(99指)断指再植手术患者，男45例(56指)女24例(43指)年龄5～55岁，平均33.2岁，受伤时间2～9 h，平均6.5 h，完全离断59指，不全离断40指；拇指14指，食指26指，中指19指，环指12指，小指28指。

1.2 致伤原因 切割性离断34例，共57指；挤压性离断23例，共26指；撕脱性离断8例，共10指；碾压性离断4例，共6指。经急诊术前准备后在臂丛神经麻醉或局部麻醉下行断指清创再植术。

2 结果

本组再植成活94指，成活率达95%。

3 发生血管危象原因的分析

3.1 血管损伤程度判断不足 临床医生有时对血管的损伤程度判断不准确，对血管损伤段的修剪不彻底和对血管壁内絮状漂浮物观察不仔细，直接行血管断端吻合，从而导致血栓形成。所以健康的断端管壁是吻合成功的基础，因为管壁弹性良好，自然开张不闭合，内膜光滑。

3.2 吻合技术不过关 血管呈内翻吻合极易造成吻合口的栓塞，血管外膜修剪不当，嵌入吻合口和带入管腔内；边距、针距不均匀对称，针距大，不对称缝合；吻合口漏血并导致血栓形成。

3.3 血肿压迫或指体肿胀 术后由于静脉回流不畅或指体损伤严重引起指体肿胀，伤口内止血不彻底或血管吻合处渗血等可引起血肿，二者压迫吻合的动脉、静脉，引发血管危象。

3.4 精神因素 手外伤一般发生突然，外伤导致疼痛剧烈，加上患者对治疗和预后的担忧，容易出现恐惧和紧张，使交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增多，导致血管处于收缩状态或痉挛，局部供血不足和血栓发生。

3.5 体位不当 术后患者体位不当可影响指端血运，体位过高则影响动脉供血，过低则影响静脉回流，从而导致血管危象的发生。

3.6 室温不当 室内温度过低容易导致血管收缩，影响血液循环，尤其是低温和寒冷天气更容易发生血管危象，室温过高加速组织耗氧代谢。

3.7 其他因素 患指活动过早使血管受牵拉，反射性引起血管痉挛；长期吸烟影响手指微血管循环；感染可引起血管持续痉挛，甚至形成血栓；便秘腹压加大，上肢静脉回流受阻，可出现静脉危象。

4 观察

4.1 严密观察患指的血运 术后主要观察指体的颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间和针刺指端放血情况等指标。一般术后第一天每15～30 min观察一次，第2～3 d，每1～2 h观察一次，第4～14 d每2 h 观察1次。一旦确定发生血管危象立即报告医生及时处理。

4.2 血管危象的观察

4.2.1 动脉危象的表现 患侧指体皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，患肢抬高时皮肤出现花斑；指腹张力下降、瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失；指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液。

4.2.2 静脉危象的表现 患指皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑；指腹张力增加、丰满、膨胀、毛细血管充盈时间缩短，脉搏存在；指端侧方切口出血活跃，呈淡紫色，继之为鲜红色。

5 预防及护理

5.1 病室要求 病室要宽敞、明亮、通风，温度保持在23～25 ℃，相对湿度在50%～60%为宜，每日紫外线照射2次，每次60 min，定时用消毒液擦拭室内物品、地面、墙面可用湿式清扫或含氯消毒剂喷雾消毒，病室内备有室温计、烤灯、监护设备和必要的药品，交代患者和家属严禁在病房内吸烟，谢绝探视保持室内安静。

5.2 体位护理 术后患者绝对卧床休息，患肢严格制动7～10 d，妥善固定患指于功能位，防止患者入睡后不自觉的移动或活动手指，包扎不易过紧，指末节予以外露以便观察血循环。使患肢略高于心脏水平约10cm左右，以利于静脉及淋巴回流减轻肿胀反应。嘱患者平卧，禁止侧卧以免患侧压迫肢体引起血液循环障碍。更换床单和治疗时应多加注意，避免扭曲和受压，影响指体血液循环。

5.3 再植指的保暖 再植指的血管对冷、热反应敏感，要注意患肢的保暖，避免血管危象的发生，我们可在患指上方40～60 cm处用60～100瓦灯持续照射7～10 d，用无菌巾遮盖灯罩与患指，保持局部温度25 ℃。在照射过程中可随着室温的高低调节照射的距离，以免烫伤，夏季或室温过高时，可间歇照射。在患指血液循环较差的情况下，则不易用烤灯，以免增加局部组织的代谢。

5.4 再植指血管危象的护理 术后72 h内应加强观察再植指的血运、皮温等情况。及时有效地给予再植指复温和保暖是预防血管危象的重要措施，并根据医嘱定时定量地给予扩血管和抗凝药物，如罂粟碱30～60 mg肌肉注射每6 h一次。在护理过程中一旦发现血管危象的早期症状，首先给予解痉与相应措施处理，如去除敷料、拆除过紧的缝线等并使用低分子右旋糖酐、丹参等抗凝、解痉药物。若经短时间观察症状无缓解，则应迅速行血管探查术。本组12例患者术后8～14 h出现血管危象的早期症状，立即用罂粟碱60 mg肌肉注射，小切口放血后再植指血运恢复良好。但在应用抗凝药物时注意观察出血倾向，若有皮下出血，鼻衄及尿血、便血等，应通知医生及时处理。

5.5 预防感染 术后常规应用抗生素治疗，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，渗出物应常规作细菌培养及药敏试验，以选用有效抗生素。

5.6 心理护理 针对患者出现的烦躁、焦虑、悲观等心理情绪，护士要及时与患者沟通，了解患者的心理要求，做好患者的心理安慰和精神支持；同时向患者介绍术后治疗和护理的重要性，使其积极配合治疗，消除内心不安；让患者明白紧张、焦虑等情绪变化可导致交感神经兴奋和血管痉挛，影响术后效果；医护人员对自己的语言要格外关注，尤其是手术过程中不能随便说一些刺激性语言，如“烂了”、“黑了”等，以免患者产生错误联想而加重焦虑。

5.7 其他护理

5.7.1 戒烟 交代患者及家属禁止吸烟，因为烟中尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管的栓塞与血管的顽固性痉挛导致手术失败。平时除做好宣教工作外，对吸烟者应多加留心，一旦发现立即制止，病室内禁止其他患者或陪护吸烟。

5.7.2 防止疼痛 术后要注意观察再植指疼痛情况，保持周围环境安静、舒适，减少患者因为周围环境刺激而加重疼痛，关心体贴患者、耐心与患者交谈，介绍术后疼痛属于正常现象，嘱患者不要急躁或烦躁，这样会对伤口愈合不利，并且转移注意力，疼痛时按医嘱使用止痛剂，禁止使用鸦片制剂如吗啡等，在各项护理操作中动作要轻柔，尽量避免或减轻疼痛，做到轻、准、稳、快，以娴熟的治疗技术准确、迅速的完成操作过程，把疼痛刺激减少到最低限度，移动患者时应给予协助，使其保持舒适体位，减少疼痛刺激。

5.7.3 饮食 合理饮食保持大便通畅，忌食辛辣、刺激性食物，宜食高蛋白、高热量、高维生素等蔬菜水果，

本组病例资料分析显示，加强患者的心理护理，防止情绪激动，减少血管痉挛的机会；保持适宜的环境和体位是手术成功的重要因素；密切观察患指的血运，及时发现血管危象发生的征象，是预防血管危象的关键。

参考文献：

[1]刘晓芳．断指再植的术中配合和护理[J]．实用临床医学，2005,6(8)：129-131.

[2]邹小红．断肢再植的观察护理[J]．中国医药指南，2010,30(8)：127-128.

[3]宋庆春．断指再植术后血管危象的观察与护理[J]．医学信息，2011,24(3):182.

[4]杜克，王守志．骨科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，1995:686-691.