方立庆 综述 张振华 李旭 审校

HBV感染严重危及人类的健康。据统计全球范围内大约有3.5亿HBV慢性感染者[1]，其预后不良，易反复发作，可发展为肝硬化和原发性肝癌。核苷（酸）类药物问世已有11年，在这段时间内，大大提升了对慢性乙型肝炎（CHB）患者的临床管理。但抗HBV药物的耐药已成为制约乙肝抗病毒治疗的最重要问题之一。阿德福韦酯（ADV）是嘌呤类核苷类似物，2002年获得美国食品药品管理局（FDA）批准上市，2005年国家食品药品监督管理局（SFDA）批准在我国应用于临床。ADV能有效抑制病毒的复制，但随着时间的延长，对其耐药的变异株被选择出来，且渐成为优势毒株。本文就ADV抗HBV治疗的耐药现状及耐药突变的基础、ADV耐药的检测及预防方法、ADV耐药后的挽救治疗策略等方面做简要综述。

一、ADV抗HBV的耐药现状及其耐药突变的基础

（一）耐药现状 ADV耐药率较低，ADV治疗1～5年的累积耐药相关变异发生率分别为0%、3%、11%、18%、29%，因耐药出现病毒学与生化学突破的概率在1～5年时分别为0%、2%、6%、10%、11%、l2%[2]。长期使用ADV的患者可发生rtA181V/T和（或）rtN236T变异，导致对ADV耐药[3]。这是目前已证实的与阿德福韦耐药相关的主要变异。其他变异还有 rtP237H、rtN238T/D、rtV84M、rtS85A、rtV214A、rtQ215S等。原发性 ADV耐药（rtA181T、rtI233V）也有报道[4]。Schildgen等[5]报道了3例慢性乙型肝炎患者出现罕见的HBV聚合酶RT区变异rtI233V。对拉米夫定（LAM）耐药患者，加用或换用ADV，出现ADV耐药的发生率显著高于ADV初治患者[6]。ADV治疗包括LAM耐药病例在内的CHB患者，1年耐药发生率升高至5%，2年发生率为20%[7]。

邵幼林[8]等对28例初始LAM治疗的CHB患者，其中男25 例，女 3 例，年龄 18～60（平均 36.67±10.54）岁，出现 LAM耐药后换用……