王威 蔡卫东 朱建举

Pilon骨折(又称Platfond骨折)是波及负重关节面的发生于干骺端的胫骨远端1/3处的骨折［1］。Pilon骨折的治疗比较棘手。锁定钢板是一种国内近年来开始运用于Pilon骨折治疗的全新内固定物已获得临床广泛的推广。自2010年8月以来锁定钢板内固定开始运用于我科治疗Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折，至此共21例，辽效满意，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科治疗的21例患者男19例，女2例;年龄16～62岁。由高能量导致的损伤(轴向压力型)12例，由低能量导致的损伤(旋转型)9例。Ruedi-Allgower分型结果:13例影像学提示为Ⅰ型，5例显示为Ⅱ型，3例显示为Ⅲ型。8例皮肤出现不同严重程度的破口而至开放性骨折，其余13例为闭合性的。

1.2 方法

1.2.1 治疗目标:Pilon骨折的治疗目标可以总结为“3P”即:Preserve、Perform、Provide。其分别表示:尽力保护骨和软组织使其保持活力;积极的按关节面的解剖位子将其复位;提供可以使踝关节较早活动的固定方式。Pilon骨折治疗的最终的目标为:按正常的解剖位子来复位关节面骨折，维持下肢承重功能，稳定关节，使骨折尽早愈合。

1.2.2 术前准备:①行常规的CT拍摄踝关节的踝穴位、正侧位、以及外旋45度位，并明确骨折的类型。关节的三个部分最易受Pilon骨折影响:内踝骨折片、Volkmann骨折片以及Chaput骨折片。②据CT结果，判断骨折端有无移位，关节面有无嵌压以及组织损伤的严重性，并确定距骨及下胫腓联合的损伤情况，为手术企划提供依据，确定手术入路。③行手法复位，使脱位的踝关节恢复正常解剖位子。用弹力绷带对患肢进行加压包扎，再行石膏托的外固定。④外固定完成后，嘱患者抬高患肢、不负重或扶拐行走。坚持随访。待患肢软组织的肿胀消失、情况好转后进行手术。

1.2.3 手术步骤:①于小腿前外侧作切口，明确腓骨骨折线的位子后，进行准确的复位。②复位成功后选用2.5 mm克氏髓内针或AO重建钢板行内固定，以恢复腓骨长度。③然后充分暴露胫骨下端的骨折面并复位胫骨关节面。④再用克氏针和螺钉复位内踝及胫骨关节面并行内固定。⑤开放性骨折以及软组织损伤较轻者一般采用急诊手术，而软组织损伤严重者待其肿胀消退后再行手术，亦可行跟骨牵引治疗。

1.3 疗效评定标准 按Mazur等［2］的评价标准来进行效果评定。优:无痛，步态正常，踝关节活动度大于其正常的75%;良:行走轻度疼痛，步态正常，不影响工作，踝关节活动度为正常的50% ～70%，关节面复位良好，成角5～10度;差:疼痛，步态不正常，影响工作，踝关节活动度小于正常的50%，关节面复位不良，成角大于10度，或踝关节存在内或外的移位。

2 结果

21例患者中19例坚持随访。随访时间5～21个月，评价结果为优11例，良6例，差2例。

3 讨论

Pilon骨折有其典型的特点，即每型均是由剪切力、垂直压缩力或者两者相结合而致的关节内骨折。常合并有腓骨下段骨折(75% ～85%)和严重的软组织挫伤，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的特征［3］。Pilon骨折其胫骨下端的关节面常常呈凹凸不平状，常有骨质的缺损，软组织常常损伤程度极其严重，并发骨筋膜室综合征几率较高并可最终导致缺血性肌挛缩，若为开放性骨折创口处感染和坏死也常常比较严重，处理不及时或者方式不恰当甚至可以导致骨髓炎，因此治疗起来较为棘手。目前，临床治疗的焦点为:恢复关节面的正常解剖形态，准确复位骨折端，尽早地进行关节活动。临床上现最常用的Pilon骨折方式为有限内固定结合外固定支架，实践表明，该项固定方式能明显减少伤口并发症，保护局部的血液供应，能取得满意的局部复位及固定。在本文上诉的手术过程中，我们严格是按照AO推荐的4个典型步骤:(1)腓骨长度恢复;(2)胫骨关节面重建;(3)复位后有骨缺损处行骨移植;(4)胫骨支持固定。有资料认为达到远期满意疗效的关键是关节面良好的复位及稳固的内固定，另有报道显示ORIF只适合于低能量的损伤，高能量损伤所致Pilon骨折(轴向压力型)，在其早期阶段是最好不行ORIF。还有学者仍提倡使用有限内固定加外固定结合治疗的手术方式。Pilon骨折的治疗仍然没有一个固定的方案我们还需更深一步探究对组织损伤小，能准确恢复正常解剖位子复位手段，争取加快骨折的愈合，尽早恢复踝关节的功能。

1 刘家明，高鹏，沈建雄.复杂Pilon骨折的治疗策略.中华外科杂志，2011，49:654-655.

2 李康养，欧迪军，李艳玲，等.手术治疗Pilon骨折64例临床分析.医学综述，2011，17:464-465.

3 刘春杰，张伟增，褚鹏程.胫骨Pilon骨折治疗方法探讨.中国骨伤，2010，23:129-130.