张永旺 王键

结肠癌和阑尾炎作为临床上普通外科中的常见病、多发病，早发现、早诊断、早治疗对患者的预后十分重要。但由于结肠癌常为闭袢性梗阻，患者伴发阑尾炎或自觉右下腹疼痛时容易造成漏诊、误诊，延迟了结肠癌治疗的最佳时机［1］。因而，本研究特回顾性分析结肠肿瘤误诊为急性阑尾炎的原因，并进行治疗体会探讨，取得了一定的进展，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2002年1月至2012年1月收治的误诊为急性阑尾炎的结肠肿瘤患者36例。其中男21例，女15例;年龄31～74岁，平均年龄(57±8)岁。临床症状:主要表现为持续性右下腹疼痛15例，转移性右下腹疼痛21例;腹胀伴消瘦、贫血、乏力21例，伴恶心、呕吐19例，排便习惯变化16例，右下腹包块伴发热12例。临床体征:患者右下腹均出现不同程度的压痛，直肠指检均未发现阳性体征，体温36～41℃，伴腹膜炎体征者18例。实验室检查:血液细胞学检查:80% ～95%的中性粒细胞升高;31例白细胞升高，约为(11.8～30.1)×109/L;10例血红蛋白＜90 g/L;送检大便潜血呈阳性3例。影像学检查:CT检查或B型超声提示回盲部有包块3例，首诊考虑阑尾周围脓肿。

1.2 误诊后治疗方法 36例患者均首诊为阑尾炎，其中行急诊阑尾切除术33例，26例术中探查发现右半结肠肿瘤改变术式。一期行右半结肠切除回结肠吻合14例，腹腔感染明显肿瘤切除后行回肠造瘘术8例，肿瘤广泛转移无法切除4例(其中短路手术2例);其余的7例于术后半年内症状不缓解或间断腹痛发作行结肠镜检查分别发现升结肠癌、横结肠癌和结肠脾曲癌，二期行右半结肠切除术或左半结肠切除术。3例患者诊断为阑尾周围脓肿经保守治疗症状缓解行CT检查发现回盲部肿瘤行右半结肠切除术。具体如下:结肠脾曲结肠癌3例，行左半结肠切除术;结肠肝曲结肠癌8例，升结肠癌11例，回盲部癌13例，其中20例行右半结肠切除回结肠一期吻合术，回肠造瘘8例，回结肠短路手术2例，腹腔引流2例;横结肠癌1例，行横结肠切除术。

2 结果

2.1 结肠肿瘤类型及治疗措施 本研究中证实误诊为阑尾炎的结肠肿瘤按发生率依次为横结肠癌1例(2.8%)，结肠脾区结肠癌3例(8.3%)，结肠肝区结肠癌8例(22.2%)，升结肠癌11 例(30.6%)，回盲部癌13 例(36.1%)。

2.2 结肠肿瘤病理诊断结果 本研究中患者术后行病理切片检查，其中低分化腺癌 13例(36.1%)，中分化腺癌 7例(21.5%)，高分化腺癌 4 例(11.1%)，印戒细胞癌 4 例(11.1%)，阑尾黏液瘤腹内播散3例(7.3%)，阑尾类癌3例(7.3%)，家族性息肉病 FAP 恶变2 例(5.6%)。

2.3 所有患者在误诊后均行手术治疗，切口愈合、饮食正常后出院，围手术期除个别病例有切口感染、早期肠粘连发生外其余均无严重并发症出现。

2.4 随访 对36例误诊患者术后进行随访，时间20～25个月，平均时间(22.8±1.7)个月，随访期间根据患者的实际情况实施相应的后期治疗或手术［2］，一期切除吻合14例随访11例随访期间生存质量好，无死亡病例发生;二期切除和姑息手术22例随访18例，随访期间死亡8例。

3 讨论

作为消化道的常见及多发恶性肿瘤，右半结肠癌与急性阑尾炎症状的临床症状及体征容易混淆［3，4］。且由于该解剖部位特殊，导致右半结肠癌合并急性阑尾炎的发病率亦较高，因而误诊率亦较高，给患者的预后造成了比较严重的影响［5］。程维福［6］认为，右半结肠癌中有10% ～24%的患者早期因结肠癌所致的相似症状而将阑尾切除，这一数据在国外报道约10% ～15%［7］。因而，如何减少结肠肿瘤误诊、漏诊的发生，使患者得到及时、有效地治疗已成为临床医师的当务之急。

就误诊原因具体分析，可能有以下几点:(1)客观原因:①腹痛:早期的右半结肠肿瘤常以右下腹不适为主要临床表现，若肿瘤侵犯肠壁腹膜时，常可使明显而典型的右下急性腹痛出现，且定位准确，与急性阑尾炎症状类似。本研究中有部分患者单独因此原因而造成误诊［8］。②白细胞计数轻度升高及发热:结肠癌在肿块破溃合并感染时常有白细胞计数轻度升高、不规则发热等症状，且经抗生素治疗后症状缓解，因而常被误诊为普通阑尾炎症，没有进一步查证，仅简单的实行对症治疗［9］。③腹部肿块:结肠癌恶性穿孔、坏死或形成局部粘连、肿块时，不易与急慢性阑尾炎所致的包裹、粘连或脓肿区别。④贫血:结肠癌因破溃出血、吸收毒素等因素，可发生红细胞性贫血，若未伴有其他典型表现，则易误诊为常见疾病。⑤结肠肿瘤与阑尾炎并存:正常情况下阑尾与结肠肿瘤位置较靠近，结肠肿瘤梗阻易导致阑尾腔引流不畅，若出现细菌继发感染可引发阑尾炎。(2)主观因素:①患者的健康知识匮乏，对早期的结肠癌症状不重视，再加上部分患者对结肠镜等相关检查的嫌麻烦及恐惧心理，往往在右下腹疼痛明显时才到医院就诊，延误病情［10］。②医师术中探查时，多满足于阑尾的炎性改变而单纯行阑尾切除，同时手术采用麦氏切口也使结肠的探查及显露起到一定的限制，即便肿块被发现对癌性还是炎性肿块的鉴别诊断仍有一定的难度［11］。③医师的局限性:由于临床医学特别是外科学是实践性很强的科学，没有一定的临床经验往往很容易满足于常见疾病急性阑尾炎的诊断，思维的局限性加上急诊仓促处理，易造成失误［12］。④术前检查不完善，由于目前阑尾炎在许多地区医保和新农合政策中被列为单病种核算，术前不允许常规进行CEA、CT、结肠镜等检查，术前不能及时准确做出诊断。本研究中所有患者在误诊后均行手术治疗，切口愈合、饮食正常后出院，围手术期除个别病例有切口感染、早期肠粘连发生外其余均无严重并发症出现，说明经过科学的合理处理，可以提高患者的生活质量和生存率。但我们认为，减少误诊的关键还在误诊预防，主要应注意以下几方面:(1)注意中老年患者的病史，详细询问并全面查体，确诊前应多做实验室检查，检测肿瘤相关抗原标志物，早发现、早治疗。(2)注意患者阑尾炎与结肠癌的鉴别要点，对老年患者的诊断决不能单纯满足于阑尾炎，必要时行B超、CT检查及钡灌肠及结肠镜检查。(3)行急诊阑尾手术时，特别是临床表现不典型时，要充分与患方交流以免术中诊断与术前不符出现时医生被动，术中应仔细探查，考虑结肠肿瘤的可能性，注意探查回盲部及右半结肠，而且如胆囊等其他腹部手术也必须规范检查，防止误诊。

总而言之，结肠肿瘤误诊为急性阑尾炎的现象较普遍，治疗时应先仔细询问病史，仔细鉴别患者的临床症状与体征，并结合辅助检查，及时手术，减少误诊的发生，提高患者生存质量及生存率。

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