马志平 王洪 管孟芹 夏弈 刘江峰 刘玉田

距骨与胫骨下端的关节面相接，分为颈、体、头三部分，为足部的严重创伤，在临床治疗上存在一定棘手性，骨折不愈合、创伤性关节炎、距骨无菌性坏死等并发症发生率较高。早期明确诊断，采取有效措施行复位和固定，对提高治愈率具有非常重要的临床意义[1]。本研究选择我院2008年5月～2011年5月收治的距骨骨折患者26例，回顾分析影响手术效果的因素，旨在为临床诊治提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组距骨骨折患者26例，其中男22例，女4例；年龄15～60岁，平均（35.3±2.5）岁。致伤因素：交通意外伤12例，高处坠落伤8例，砸伤2例，其他4例。距骨体骨折15例，距骨颈骨折11例；开放性骨折10例，合并距骨周围骨折9例，距骨粉碎性骨折7例。择期手术14例，急诊手术12例。加压固定19例，克氏针及普通螺钉非加压固定7例。不同手术间患者性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者创伤较重污染且为开放性骨折者，行彻底清创后采取克氏针固定。无骨缺损发生，骨折呈满意复位，采用可吸收螺钉或空心螺钉行加压固定治疗。有骨折且复位不良者，用克氏针在复位后对距骨外形和长度进行维持，再将非加压普通螺钉拧入，为防止骨折短缩，不行加压固定，行相应的内固定对合并周围骨折的患者进行治疗。患者为粉碎性严重骨折时，骨折线应最大限度地对线良好，平行远近关节面，以达到解剖复位的效果。骨折小腹关节炎面时，应保证关节面的完整性，在完成复位固定后对关节面进行探查，行C臂机透视检查，复位效果是否满意。术后给予石膏托对膝以下足功能位行2周固定，改小腿管型石膏在拆线后行6～8周固定，后拆除并行踝部功能锻炼，对骨折愈合情况定时采用CT及X线复查，若仍存在骨折线，需继续行2～4周的石膏固定，至骨折线消除，即可下床训练，若有异常立即就诊。

1.3 复位标准 诊断标准依据Lindvall等的相关推荐：解剖复位：即距骨体部或颈部的骨折端无向前的成角畸形，无移位；满意复位：即允许骨折端间有轻度的内翻成角或1～3mm的间隙存在；复位不良：即骨折端间分离移位＞3mm或对位不佳[2]。

1.4 效果评价 应用美国足踝外科学会踝-后足评分系统，100分为满分，功能的受限程度占50分，踝-后足对线情况占10分，疼痛占40分。优：90～100分，良：75～89分，中50～74分，差：0～50分[3]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料用百分数表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组26例患者中，解剖复位14例，其中优10例、良2例、中2例，优良率为85.7%（12/14）；满意复位9例中，优4例，良1例，中2例，差2例，优良率为55.6%（5/9）；复位不良3例中，中1例，差2例，优良率为0，术后功能评分解剖复位优于满意复位和复位不良优良率，差异有统计学意义（P＜0.05）。19例加压固定组患者中，优1例，良8例，中7例，差3例，优良率为47.4%（9/19）；7例克氏针和普通螺钉组中，优2例，良2例，中1例，差2例，优良率为57.1%（4/7），差异无统计学意义（P＞0.05）。术后创伤性关节炎5例，距骨坏死4例，骨折愈合不良3例。

3 讨论

临床距骨的治疗存在一定难度，对于距骨体营养血管损伤轻、无移位的骨折，采取保守治疗有骨坏死、骨折错位的危险性。对骨折伴有移位的患者应完成解剖部位的治疗，对踝-后足对位对线进行恢复，以促进术后功能恢复。本次研究中，与满意复位和复位不良者比较，解剖复位优良率较高（P＜0.05）。同时，距骨长度因加压螺钉固定时的加压作用而出现缩短表现，对踝-后足的对线造成一定的影响，阻碍了术后功能恢复，而行非加压固定，可最大限度地避免距骨长度短缩，并降低术后踝-后足对线不良发生率[4]。可选用非加压螺钉固定对距骨骨折端存在碎骨块的患者进行治疗，以提高手术效果。

临床若处理不当，距骨骨折术后并发症发生率较高，针对相关因素进行分析，具有非常重要的意义。(1)距骨坏死：通常认为手术时机的选择是重要的引起距骨坏死的因素，故倾向于行急诊手术治疗，同时术中复位情况也对距骨坏死的发生有一定的相关性，对复杂的骨折类型，为达到解剖复位，在不延长手术时间的前提下，可行双切口联合入路治疗，以降低碎骨块对周围软组织的压迫，更好地复位碎骨块。(2)创伤性骨关节炎：与距骨颈骨折比较，距骨体骨折发生创伤性骨关节炎的比例较高，与距骨所处的解剖位置相关，另外除复位和创伤因素外，长期对足踝部制动也为重要致病因素，故需加强术后功能锻炼[5]。(3)骨折愈合不良：若术中复位不良，距骨体发生骨折，影响了力线的正常传导，易有骨折愈合不良的情况发生，临床需明确诊断和治疗[6-7]。综上，对影响距骨骨折手术效果的因素进行分析，选择相应的治疗方法，可提高手术成功率。

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