邹湘蓉

有效而规范地管理患者的就医资料是临床中一件重要的事情，以往传统的手写病历存在着诸多的弊端，比如患者在不同地方就诊的过程中容易遗失、病历的转抄过程中容易出现错误、甚至有些字迹潦草的病历难以辨认具体内容。近些年来，电子科技发展的非常迅速，由之发展起来的电子病历也被应用到日常的医疗过程中[1]。电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能[2]。笔者从电子病历及电子病历系统的特点及优势、电子病历应用过程中常见的一些问题、电子病历应用的改进方法三个方面来对电子病历在临床中的应用进行探讨。

1 电子病历的特点及优势

1.1 电子病历的基本内容及结构 电子病历是记载患者就诊、治疗、护理等医疗内容的以电子文档形式存储的一类病历资料。它的基本内容和传统的手写病历相同，包括患者的年龄、性别、户籍等基本资料，及所接受的治疗、护理、检查及结果等内容。

它的基本结构主要包括：（1）病案首页，记载患者的姓名、性别、籍贯、门诊号、住院号、出入院日期、诊断结果、所行的手术方式及伤口愈合程度、主诊主治和住院医生的签名等；（2）病史，包括入院记录、首次病程记录、体格检查结果、三级查房记录、会诊记录、诊断及鉴别诊断；（3）治疗，包括医嘱、各类检查和化验、护理方式；……