邓应峰 蒋洁珊 刘振华

近年来，孕妇剖宫产率逐年增高，要求手术后镇痛服务的患者也随之增多。术后疼痛治疗可减轻产妇手术后的痛苦，维护机体内外环境平衡，促进伤口的愈合。本研究主要探讨低剂量吗啡、布托啡诺联合罗哌卡因用于剖宫产手术后硬膜外镇痛效果评价。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组选用足月妊娠选择剖宫产患者100例，手术时间2011年4月至2011年10月。年龄介于20～35岁，无产科并发症，无心、脑、肾严重疾病。BP:102～147/62～92mmHg，心率：75～105次/分钟。将100例患者随机分为观察组和对照组各50例，2组产妇年龄、孕产数、手术指征等差异无统计学意义。

1.2 方法观察组采用吗啡4mg+布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号：11121234）5mg+罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，产品批号：1100082FP）125mg＋生理盐水稀释到100ml，对照组采用吗啡10mg+罗哌卡因125mg＋生理盐水稀释到100ml。术中都采用L2～3穿刺行腰硬联合麻醉。手术结束后于硬外导管接镇痛泵镇痛。镇痛泵统一采用上海贝特公司生产型号为BETER—100ml机械泵。流量2ml/h，总量100ml，PCA0.5ml，锁定时间15分钟。

1.3 观察指标 (1)镇痛效果：记录手术后2、4、12、24及48h随访情况，观察镇痛情况。进行视觉模拟评分（VAS）评估镇痛效果，0分代表无痛。10分代表剧痛,其中VAS＜3分为镇痛良好，3～4分为基本满意，＞5分为镇痛差[1]。(2)不良反应：观察患者是否有皮肤过敏、瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留血压下降,低于基础血压的20%。(3)记录患者下肢运动神经阻滞程度（采用改良Bromage法，即0级为无运动阻滞；1级为不能做直腿抬起，能屈膝和腿；2级为不能屈膝关节；3级为不能屈踝关节）。

1.4 镇痛效果评定 优：术后患者能安静休息，无痛感，72h不需追加用药。

良：术后患者能安静休息，轻度痛感，翻身时疼痛明显，72h内多次按PCA加量。差：术后患者不能安静休息，有明显疼痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件处理，两组患者计量资料以±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果比较 观察组优40例，良9例，差1例；对照组优38例，良10例，差2例。

2.2 不良反应 观察组发生呕吐1例（2%），皮肤瘙痒3例（6%）。对照组发生呕吐8例（16%），皮肤瘙痒6例（12%）。两组数据总体差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

硬膜外吗啡较多应用于术后短期镇痛，效果较好，但是不良反应如皮肤瘙痒、恶心呕吐等影响了其临床应用。据文献报道：剖宫产术后吗啡硬膜外镇痛恶心呕吐发生率达17%～60%，瘙痒发生率达20%～93%[2]，布托啡诺是一种阿片受体激动拮抗剂[3]，具有明显区别于其他纯阿片受体激动剂的药理学特征，表现为与u受体低亲和力及部分拮抗作用，与κ受体中度亲合力而产生中等镇痛与抗寒战效应，与δ受体亲和力很小，因此很少发生纯阿片类药物产生的烦躁不安及焦虑作用[4]。由于其受体的特异性，使得布托啡诺的呼吸抑制、胃肠道不良反应作用降低，成瘾的危险性也显著减少。理论上布托啡诺在治疗中等程度疼痛方面较传统的阿片类药如吗啡具有优越性。硬膜外自控镇痛是否会对术后产妇的子宫收缩产生影响，增加产后出血量，仍然存在争议。本研究结果表明，连续硬膜外镇痛泵的药物配方中，局部麻醉药罗哌卡因的浓度控制在0.15%以下，再加上低剂量的吗啡与布托啡诺配伍，不至于阻滞较粗大的运动神经干，引起宫缩乏力，但却可以阻滞较细的盆腔交感神经，并可通过疼痛的减轻及情绪的改善等减少内源性儿茶酚胺的释放，从而增加子宫的收缩力，降低产后大出血危险，促进子宫愈合。少量吗啡的使用，一方面能取得一定的吗啡镇痛效应，减少吗啡激动u受体，减慢胃肠排空，增加胃窦部及十二指肠平滑肌的紧张度，以及吗啡在脑脊液中向头端漂移，直接激动催吐化学感受器的阿片受体等反应。另一方面，配伍布托啡诺能加强吗啡的镇痛效应，而布托啡诺对u受体有不同程度的拮抗作用，故可降低吗啡引起的恶心、呕吐发生率。与使用大剂量吗啡联合罗哌卡因组比较，低剂量吗啡和布托菲诺联合罗哌卡因镇痛效果确切，但恶心、呕吐、皮肤瘙痒、寒战等并发症明显低于大剂量吗啡组。

综上所述，笔者认为低剂量吗啡、布托啡诺联合罗哌卡因硬膜外持续泵入用于手术后产妇的镇痛，镇痛效果确切，与使用大剂量吗啡复合罗哌卡因组相当。但恶心、呕吐、瘙痒、寒战等的发生率明显低于大剂量吗啡复合罗哌卡因组，是剖宫产术后产妇镇痛的理想配方。

[1]姚献强，刘昱升，雷黎明.静脉泵注布托菲诺复合硬膜外吗啡减轻剖宫产术后镇痛不良反应的观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（1）:58-59.

[2]胡永明，孔明健.布托菲诺用于剖宫产术后硬膜外镇痛[J].临床麻醉学杂志，2007，23（8）：691.

[3]赖隆.布托啡诺用于剖宫产术后镇痛的临床观察[J].当代医学，2010，16（36）：59.

[4]施锋，汪小海，李士通，等.术后皮下与静脉芬太尼镇痛的临床比较[J].临床麻醉学杂志，2007，23（4）:284-285.