祝子峰，杜 超，张磊超，田 宇，吕忠文

（吉林大学中日联谊医院1.神经外二科；2.病理科；3.放射线科，吉林 长春 130033）

1 病例报告

患者 男，64岁。因头痛20日入院。头部MRI平扫及增强片示：左侧额叶、右侧侧脑室后角区可见类圆形长、等T1，长、等T2混杂异常信号，边界不清，周围可见片状水肿信号。增强扫描各病灶均见不均匀强化及边缘环形强化，左侧额叶可见片状T1WI无强化低信号带，右侧侧脑室后角受压（图1）。头部磁共振波谱成像示：左侧额叶T2高信号病灶N－乙酰天门冬氨酸（NAA）峰值明显降低，胆碱（Cho）峰值升高，Cho／NAA 增高，NAA／Cr比值下降，并且病灶中心与周边比较Cho水平较高（图2）。立体定向手术操作：安装日本驹井式立体定向仪，CT引导下取得三维坐标系中病灶图像，与MRI图像融合。应用立体定向“四点一线手算法”［1］，取得一次贯穿入颅点，病灶2侧周边端点和病灶中心，共4个点的三维长轴，确定立体定向手术穿刺路径。单孔钻颅手术。深入靶点取得病变组织。术后CT复查证实取材位置准确（图3）。术后病理学检查采用石蜡包埋病理切片法检查。病理检查结果为：星形细胞瘤Ⅰ－Ⅱ级（图4）。

图1 头部MRI影像

图2 MR波谱影像

图3 术后复查CT平扫

2 讨论

关于影响立体定向活检手术风险的因素，Kongkham PN等［2］认为病变的位置和病变的性质对预判手术风险有重要意义，高恶性程度的胶质母细胞瘤容易出血。Field等［3］报道松果体区的活检增加出血风险。在国内，田宇等［4］报道3例星形细胞瘤Ⅲ、Ⅳ级患者，在立体定向活检手术中曾有少量出血，考虑出血原因与高恶性程度胶质瘤组织质地软、血运丰富有关。

氢质子 MR波谱（proton MR spectroscopy，1H－MRS）是唯一无创性研究在体器官、组织代谢、生化改变及化合物定量分析的方法，在脑胶质瘤的应用主要为肿瘤分级、鉴别诊断，提供术前参考信息，对指导立体定向活检取材、降低活检手术风险有重要意义。

MR波谱在肿瘤与非肿瘤性病变鉴别中的应用：既往MRS定量分析的结果显示，非肿瘤性病变如脱髓鞘病、脑炎症性病变、多发性硬化等，Cho降低或轻度增高；而肿瘤病变的Cho／Cr和Cho／NAA比值随恶性程度的增高而增高，以此判别肿瘤病变和非肿瘤性病变［5］。

前人研究结果显示：胶质瘤组织会对神经元进行破坏和侵蚀，因而会导致NAA降低；神经元被破坏后胞膜合成和细胞的修复增生增强，故Cho会升高；胶质瘤的恶性程度不同，各波峰改变的程度也不同，随着肿瘤恶性程度的增高，NAA显著下降，Cho明显增高。对胶质瘤行MRS检查可以帮助鉴别低级别和高级别肿瘤组织，在高级别胶质瘤中Cho／Cr和Cho／NAA比值较低级别胶质瘤高，而NAA／Cr比值在高级别胶质瘤中要低于低级别胶质瘤［6，7］。虽然目前尚无明确根据肿瘤组织中Cho、Cr、NAA等代谢物峰值及Cho／Cr，Cho／NAA峰值比，获得肿瘤的MRS诊断标准，但研究显示［8］，高级别胶质瘤Cho／NAA的比值通常在4以上，而Ⅰ级和Ⅱ级胶质瘤通常在2－4之间；选取 NAA／Cho比值为0.265作为临界值时，可以获得较高的诊断特异性和敏感性，高级别胶质瘤的 NAA／Cho多小于0.265［9］。

本例患者左侧额叶病灶1 H－MRS分析（TE：144ms），病灶中心t Cho：192096，NAA：99200，Cho／Cr：3.158，Cho／NAA：1.94，NAA／Cr：1.63 NAA／Cho 0.52。首先 Cho峰值增高，Cho／Cr和Cho／NAA比值增高，符合肿瘤性病变波形。此外，Cho／NAA的比值为1.94，NAA／Cho＝0.52﹥0.265，综合考虑低级别胶质瘤可能性大。术后复查头部CT片无出血并发症发生，取材位置准确。病理学诊断明确。

MRS对颅内占位性病变的鉴别诊断，及肿瘤病变的分级有指导作用，为立体定向活检术前提供重要信息，可预判手术风险，并提高活检阳性率、降低并发症。

图4 病理检查石蜡切片HE染色（×400）

［1］田 宇，艾天贻，赵兴利，等.立体定向手术中确定三维长轴和入颅点的方法—四点一线手算法［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2007，20（1）：48.

［2］Kongkham PN，Knifed E，Tamber MS，et al.Complications in 622 cases of frame－based stereotactic biopsy，a decreasing procedure［J］.Can J Neurol Sci，2008，35（1）：79.

［3］Field M，Witham TF，Flickinger JC，et al.Comprehensive assessment of hemorrhage risks and outcomes after stereotactic brain biopsy［J］.J Neurosurg，2001，94（4）：545.

［4］田 宇，杨 华，刘德华，等.应用“四点一线手算法”立体定向活检诊断颅内复杂占位病变［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2009，22（4）：218.

［5］黄敏华，卢旺盛，郑奎宏.质子磁共振波谱对颅内占位性病变的诊断作用［J］.医疗装备，2009，（06）：13.

［6］Zeng Q，Liu H，Zhang K，et al.Noninvasive evaluation of cerebral glioma grade by using multivoxel 3D proton MR spectroscopy［J］.Magn Reson Imaging，2011，29（1）：25.

［7］Liu ZL，Zhou Q，Zeng QS，et al.Noninvasive Evaluation of Cerebral Glioma Grade by Using Diffusion－weighted Imaging－guided Single－voxel Proton Magnetic Resonance Spectroscopy［J］.J Int Med Res，2012，40（1）：76.

［8］Jung JA，Coakley FV，Vigneron DB，et al.Prostate depiction at endorectal MR spectroscopic imaging ：investigation of a standardized evaluation system［J］.Radiology，2004，233（3）：701.

［9］Zou QG，Xu HB，Liu F，et al.In the assessment of supratentorial glioma grade：the combined role of multivoxel proton MR spectroscopy and diffusion tensor imaging［J］.Clin Radiol，2011，66（10）：953.