冯金艳

(四川省广元市中心医院放射科，四川 广元 628000)

乳头溢液可由多种疾病引起，最常见的是导管 内乳头状瘤或多发性导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张或乳腺癌所致，然而单纯的乳腺平片对乳腺导管病变尤其对导管癌显示不满意［1］，很容易漏诊。乳腺导管造影可显示乳导管异常改变，包括导管扩张、截断、充盈缺损、受压移位、走形僵直、破坏、分支减少及排列紊乱等。本文对98例乳头溢液患者乳腺导管造影的X射线表现及诊断价值进行探讨和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1～12月收治的98例患者，均为女性，年龄22～65岁，平均年龄45岁。所有患者均有乳头溢液，单侧溢液92例，双侧溢液6例;血性溢液35例，浆液性溢液46例，其他(乳汁样、脓样、浆糊样)17例;有结节或肿块18例，未触及肿块56例，伴有疼痛12例。98例造影后均无过敏和感染。

1.2 造影方法 常规拍乳腺CC+MLO位片，拍CC位时，患者的身体向同侧肩关节倾斜5°，以更好的显示腋尾的病变。造影时患者取坐位，尽量将溢液大部分挤出，确认溢液导管。如多孔溢液则选择溢液量大的乳孔。常规消毒皮肤，在良好照明下，以左手拇、食指按住乳头，以4号或5号去快口钝针，轻柔插入溢液导管口，顺势进入乳导管，以免穿破导管壁，进针深度约0.5～1.0 cm，缓慢注入300 mg/ml碘海醇0.5～1.0 ml，注射过程中随时询问患者感觉，当注药阻力增大或患者感有胀痛，停止注射，拔出针头，立即摄乳腺钼靶头尾位、侧斜位及侧位片。摄片时，压力约5～7 kg，避免压力过大造影剂外溢影响诊断。使用意大利Giotto钼靶数字X射线机，柯尼卡激光胶片及190CR系统。

2 结果

98例患者均造影成功，X射线显示良好，见表1。其中乳腺导管扩张46例(图1)，乳腺导管扩张主要位于乳头或乳晕下区及附近，乳管造影对本病诊断价值较大，可显示扩张导管呈柱状、囊状扩张或囊柱状混合扩张。导管癌2例(图2)，主导管轻度扩张，其3级以下分支多支导管僵直、变细并合并导管断续征。正常乳腺导管8例(图3)，导管自乳头向远端呈由粗变细(管径0.1～3 mm)，呈束状或树枝样分布，各级导管充盈均匀、清晰、柔软、流畅。导管内乳头状瘤32例(图4)，导管造影示乳腺大导管内缺损，乳管中断，远乳头侧乳管不显影或显影较差，充盈缺损，呈杯口状，边缘光滑、锐利，乳头端的乳管不同程度扩张等。导管扩张伴炎症3例，导管呈直管样且粗细不均，管壁尚光滑，远端导管呈羽毛状扩张。乳腺增生伴导管扩张7例。

表1 98例乳腺导管造影的X射线表现

图1 乳腺导管扩张

图2 导管内癌

图3 正常乳腺导管

图4 导管内乳头状瘤

3 讨论

3.1 乳腺数字化钼靶摄影的优势 有资料表明:与CT、MRI、超声相比，乳腺X射线摄影具有影像清晰直观、定位准确、照射范围全面、对早期乳腺癌微钙化显示清晰，且操作简便快捷、价格低廉等优势，成为乳腺临床检查的首选方法。对乳腺微小钙化病变的显示是钼靶X射线检查的优势。钼靶数字化摄影技术对乳腺的检查是一个飞跃，它可以根据乳腺的大小、厚度、密度自动选择投照条件，从而带来很好的图像质量，以满足临床诊断的要求。数字化乳腺摄影能很好地满足乳腺癌的诊断及早期乳腺癌的发现，明显提高诊断率，完全可以改变临床无肿块就无法诊断乳腺癌的传统观念，它可在临床触摸到肿块之前就能检出乳腺癌。

3.2 乳腺导管造影对乳头溢液的诊断价值 异常乳头分泌约占乳腺疾病的5%～10%［2］。其临床特点是:最近出现的、自发的、持续的非乳汁性(多为黄色、咖啡色、血性)的单纯性(居多)的乳头溢液。近年来乳头溢液性疾病的发病率不断提高，有年轻化的趋势，多数乳头溢液是由内分泌失调、增生，炎性病变及肿瘤造成，给广大妇女带来极大的痛苦。乳头溢液有8%～15%为乳腺癌所致，而且可能是早期乳腺癌的唯一征象［3］。乳腺导管造影是诊断导管内病变最简单、有效、无创的方法之一［4］。由于乳导管内病变体积较小，常规X射线摄影时通常不显示，因此通过引入造影剂形成人工对比，可清晰显示病变的存在、大小、形态、部位，进而依据其影像学特点作出诊断和鉴别诊断。乳腺导管造影检查可直接观察病变的部位、性质、病变乳腺导管及其所属分支的扩张、狭窄范围，可为手术切除定位［5］。

3.3 乳腺导管造影的注意事项 导管造影技术决定诊断，操作的成功与否对诊断起到关键的作用［6］。导管造影注意事项:①造影时动作要轻柔，以免穿破导管造成造影失败;所以在造影时可轻提乳头，将主导管轻微伸直，能起到顺利进针的作用;②准确找出病变导管:轻轻挤压乳头，通过溢液找到溢液导管开口，这是造影成功的关键。轻挤压乳房，将导管内大部分溢液挤出，这样造影导管能得到清晰的显示。③进针深度约0.5～1.0 cm，过深易刺破导管造成造影失败，所以在制作针头时，针的长度最好不超过1 cm。④造影剂剂量因人而异，待患者稍有胀感或有造影剂溢出时停止注射。

3.4 良恶性肿瘤的鉴别诊断 对导管系统非占位性病变，一般不难诊断，根据导管造影显示的导管的形态、粗细、有无充盈缺损、导管壁的光滑程度及导管的分布，均可作出正确的诊断。发现肿瘤是导管造影的主要目的，鉴别良恶性更是重要。乳头溢液是乳腺癌的首发症状之一，文献报道乳腺溢液患者中乳腺癌所占的比例不尽相同［7，8］。同样是乳头溢液就诊，乳管造影也均表现为乳管内充盈缺损，使良恶性肿瘤较难鉴别。从本组患者资料结合手术病理结果分析，良恶性肿瘤的鉴别依据为:①大导管内乳头状瘤可由一侧壁向内突出生长，形成边缘光滑充盈缺损，导管堵塞，形成杯口样压迹。而导管内恶性肿瘤由于导管破坏，表现为导管内不规则充盈缺损，不规则狭窄，形成虫蚀样改变，表现为导管的断续征和潭湖征。②大导管内乳头状瘤发生部位常在乳头后方，而导管内恶性肿瘤可位于3～6级乳管分支内。

综上所述，乳腺导管造影检查对乳头溢液病变具有定位和定性的作用，特别是对乳管内占位性病变的诊断有其特异性，为临床提供准确的诊断和治疗依据。

［1］刘涛、郑海宁选择性乳腺导管造影对乳腺癌的诊断价值［J］.上海医学影像，2007，16(2):121-122.

［2］吴功侃，智能型乳腺X射线照相术［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2004:4.

［3］Edward AS.Galactography and other imaging investigations of nipple discharge［J］.Lancet，2000，365(11):1622-1623.

［4］刘秀建.乳腺疾病X射线诊断图谱［M］.北京:人民卫生出版社，2009:12.

［5］Brem RF，Gatewood OMB.Enhancement of duct filling during ductography［J］.AJR，1999，172(1):163-164.

［6］陈少华，方景华，冯锦霞，等.选择性乳腺导管造影技术的质量控制［J］.实用医学杂志，2006，22(12):1398-1399.

［7］Florio MG，Manganaro T，Pollicino A，et al.Surgical approach to nipple discharge:a ten-year experience［J］.J Surg Oncol，1999，71 (4):235-238.

［8］King TA，Carter KM，Bolton JS，et al.A simple approach to nipple discharge［J］.Am Surg，2000，66(10):960-966.